Клиническая гастроэнтерология

Общее состояние больных, как правило, удовлетворительное. Основная жалоба – это появление желтухи, чаще это иктеричность склер и реже желтушность кожи. Часто сохраняется нормальный цвет кожи при повышенном уровне билирубина (холемия без желтухи). Желтуха носит интермитирующий характер. Она может усиливаться после интеркуррентных инфекций или после голодания, может провоцироваться стрессовыми ситуациями, тяжелой физической нагрузкой.

Желтуха может сопровождаться, особенно в периоды обострений, неинтенсивной болью в правом подреберье, диспепсическими явлениями (тошнота, горечь во рту, снижение аппетита, отрыжка, нарушения стула, запоры или понос, метеоризм), а также астеновегетативными проявлениями (депрессия – подавленное настроение, утомляемость, плохой сон, неприятные ощущения в области сердца, головокружение).

Наряду с желтухой в отдельных случаях наблюдаются ксантелазмы век, пигментация лица, рассеянные пигментные пятна на коже. Увеличение печени наблюдается, по данным Подымовой С. Д., у 25% больных. Печень выступает из-под реберной дуги на 1–2 (иногда до 4 см), консистенция обычная (мягкая), безболезненная при пальпации. Увеличение селезенки не характерно, но наблюдается у 10% больных.

У 9% больных заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно при медицинском обследовании.

Диагностика

Диагностика основывается на клинических и лабораторных данных. ОАК без патологии. С. Д. Подымова указывает на увеличение Hb до 160 г/л у 1/3 наблюдаемых больных с гипербилирубинемией. В этих же случаях отмечено уменьшение СОЭ. У 15% больных наблюдается небольшой рстикулоцитоз, у 12% – незначительно сниженная осмотическая резистентность эритроцитов, хотя остальные признаки гемолиза отсутствуют (увеличение числа микроцитов, появление микросфероцитов, положительная проба Кумбса).

Повышение содержания билирубина в сыворотке крови при синдроме Жильбсра характеризуется изолированной непрямой гипербилирубинемией или преобладанием непрямой фракции при раздельном определении. Свободный билирубин (непрямой неконъюгированный) обычно не более 85–100 мк моль/л даже в периоды обострений. При этом билирубинурия отсутствует, количество уробилиновых тел в кале и моче не изменено.

Отмечается альтернирующая форма с-ма Ж., когда повышается незначительно прямой билирубин, что связано с нарушением экскреции билирубина. В период обострения возможны умеренная уробилирубинурия и небольшое потемнение мочи.

В период обострений возможно небольшое повышение аминотрансфераз, снижение альбумина. Однако это обычно при длительном заболевании и развитии хр. гепатита.

Специальные диагностические пробы:

1. проба с голоданием положительна (повышение уровня билирубина в сыворотке на фоне голодания) 400 ккал/сут ^ повышается 2 раза за сутки

2. проба с фенобарбиталом (прием фенобарбитала вызывает снижение уровня билирубина 120–180 мг/сут – 2–4 нед.)

3. проба с никотиновой кислотой (в/венное введение никотиновой кислоты, которая снижает осмотическую резистентность эритроцитов, вызывает повышение уровня билирубина) 5 мл 1% никотиновой кислоты; через 5 часов -повышается на 25% билирубин.

Биопсия печени выявляет снижение содержания глюкоронилтрансферазы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими пигментными гепатозами, а также с наследственной гемолитической анемией.

Лечение

Этиотропного лечения нет. Рекомендуется 4-кратное питание в день и 1–2 раза в году, проводят месячные курсы лечения желчегонным чаем для профилактики холестаза. Наиболее серьезные ограничения возникают в применении гепатотоксических лекарств. Циметидин, психотропные средства, фурадонин и др. могут вызвать тяжелый острый гепатит.

Медикаментозного лечения проводить не следует. Однако некоторые авторы используют средства, снижающие уровень билирубина в сыворотке крови за счет индукции ферментов, осуществляющих конъюгации билирубина (фенобарбитал, зиксорин); фенобарбитал по 0,05–0,1г х 2–3 раза в день

Прогноз

Продолжительность жизни при синдроме Жильбера не ниже, чем у здоровых лиц. Гипербилирубинемия сохраняется, пожизненно, однако повышения уровня смертности не происходит. И для страхования жизни такие больные относятся к группе обычного риска.

Однако есть указания, что через 5 лет от начала заболевания может сформироваться хр. гепатит или воспаление желчевыводящих путей.

Синдром Криглера-Майяра

Синдром Криглера-Майяра – это врожденная хроническая негемометическая ядерная желтуха с повышенным уровнем неконъюгированного билирубина.

Механизм желтухи при синдроме Криглера-Майяра сводится к полной или почти полной неспособности печени конъюгировать билирубин (микросомальная желтуха) вследствие дефицита глюкоронилтрансферазы. Данный синдром имеет 2 генетические гетерогенные формы. 

Тип I.

У больных с данной формой синдрома Криглера-Найяра заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. Активность UDP-глюкуронилтрансферазы отсутствует.

Эпидемиология

Встречается очень редко. Соотношение мужчин и женщин – 1:1.