Клиническая гастроэнтерология

Профилактика хронических гепатозов состоит в устранении причин, вызывающих эти заболевания (борьба с алкоголизмом, тщательный врачебный контроль за применением больными и действием различных лекарственных препаратов, обладающих побочным гепатотропным эффектом), обеспечение сбалансированного рационального питания, своевременное лечение заболеваний пищеварительной системы, выявление и лечение заболеваний, которые могут осложниться жировым гепатозом (сахарный диабет, тиреотоксикоз). Больные хроническим гепатозом должны находиться на диспансерном наблюдении с периодическими (1–2 раза в год и более) курсами лечения и профилактики обострения.

Пигментные гепатозы

Пигментные гепатозы – это поражения печени дистрофического характера, развивающиеся на почве генетически обусловленных энзимопатий, проявляющиеся нарушением внутрипеченочного обмена билирубина и хронической или перемежающейся желтухой.

В МКБ-10 относятся в Класс IY, раздел «Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ»:

Е 80.4 – Болезнь Жильбера;

Е 80.5 – Синдром Криглера-Найяра;

Е 80.6 – Синдром Дубинина-Джонсона; Синдром Ротора.

Классификация (Хазанов А. И., Комаров Ф. И., 1992 г.)

1. Гипербилирубинемия за счет неконъюгированного билирубина.

• Болезнь Жильбера и примыкающий к ней синдром Калька (постгепатитный вариант).

• Синдром Криглера-Найяра, I и II тип.

• Синдром Люси-Дрискола.

2. Гипербилирубинемия за счет неконъюгированного и конъюгированного билирубина.

• Синдром Дубинина-Джонсона.

• Синдром Ротора.

Этиология и патогенез

Нарушение обмена желчных пигментов могут быть вызваны различными причинами.

1. Увеличением продукции неконъюгированной форм пигменты в основном за счет повышенного гемолиза.

2. Снижением захвата печенью неконъюгированного билирубина из сыворотки крови.

3. Нарушением конъюгации билирубина в печени.

4.Выходом билирубина из поврежденного гепатоцита прямо в крови (например, при резко выраженном цитолизе).

5. Нарушением секреции желчи из гепатоцита в желчный капилляр.

6. Нарушением циркуляции желчи по внутрипеченочным и внепеченочным желчным путям.

1–3 – ведут к повышению конъюгированного билирубина.

5–6 – ведут к повышению преимущественно коньюгированного билирубина.

Синдром Жильбера

Этот синдром назван в честь Парижского терапевта Августина Жильбера (1858–1927), впервые в 1901 г. описавшего доброкачественно текущие желтухи под названием «простой семейной холемии». В 1955 г. Хазановым А. И. и одновременно в 1955 H. Kalr были описаны постгепатитные гипербилирубинемии.

Синдром Жильбера (с-м Ж.) является наследственно обусловленным заболеванием и передается по аутосомно-доминантному типу. В основе с-ма Ж. лежит генетический дефект – наличие на промоторном участке (А (ТА)6 ТАА) гена, кодирующего УДФГТ, дополнительного динуклеотида ТА, что приводит к образованию участка (А (ТА)7 ТАА). Этот дефект наследуется по аутосомно-рецессивному типу, поэтому для развития этого заболевания больной должен быть гомозиготным по этому аллею. Полагают, что удлинение промоторной последовательности нарушает связывание фактора транскрипции II Д, что приводит к уменьшению образования фермента УДФГТ I. Однако одного только снижения синтеза фермента недостаточно для развития с-ма Ж.; необходимо также наличие других факторов, например, скрытого гемолиза и нарушение транспорта билирубина в печени. Поэтому при с-ме Ж. отмечается также небольшое нарушение выделения бромсульфалеина и толбутамида (препарат, который не подвергается конъюгации).

Предполагается также нарушение транспортной функции белков (глутатион-трансферазы и др.), доставляющих неконъюгированный билирубинк гладкому эндоплазматическому ретикулуму (микросомам) гепатоцитов.

Отдельные исследователи сближают синдром Ж. с вариантом гемолитической болезни, но против этого свидетельствует отсутствие анемии. Правда, некоторое снижение продолжительности полупериода жизни эритроцитов не находит объяснения.

Таким образом, при синдроме Жильбера наблюдается снижение захвата из крови и конъюгация билирубина и развитие неконъюгированной гипербилирубинемии и появление желтухи.

Эпидемиология

В популяции частота с-ма Ж. составляет 2–5%, (1–5%), в 10 раз чаще у мужчин, чем у женщин. Обычно выявляется в юношеском и молодом возрасте (чаще в 11–30 лет) и продолжается всю жизнь.

Морфология

Макроскопически печень не изменена. При гистологическом и гистохимическом исследовании обнаруживается отложение в гепатоцитах пигментов золотисто-коричневого цвета (сходного с липофусцином), ожирение, гликогенез ядер, активация клеток Купфера, белковая дистрофия гепатоцитов, фиброз портальных полей. В ранние сроки указанные признаки заболевания могут не проявляться.

Клиника