Читаем Клиническая гастроэнтерология полностью

Клиническая гастроэнтерология

Морфология

В печени морфологически изменений не обнаруживают, иногда небольшой жировой гепатоз, перипортальный фиброз.

Учитывая, что со временем уровень билирубина стабилизируется, предполагают существование альтернативного пути метаболизма билирубина. На молекулярном уровне дефект локализуется в одном из пяти экзотов ^А-5) гена УДФГТ.

Клиника

Желтуха интенсивная, развивается в течение первых дней после рождения и продолжается все время жизни. Поражается ЦНС, уже в младенческом возрасте появляются тонические или клонические судороги, опистотонус, атетоз, нистагм, мышечная гипертония. Больные отстают в психическом и физическом развитии.

При тяжелых формах уже в первые 2 недели жизни появляются признаки поражения центральных серых ядер. Энцефалопатия (ядерная желтуха) в этих случаях доминирует в клинике и приводит к смерти в течение нескольких недель или месяцев.

Диагностика

Лабораторные данные

В крови – выраженная гипербилирубинемия, уровень неконъюгированного билирубина повышен в 10–50 раз по сравнению с нормой, достигая 324–528 мк моль/л.

В желчи – лишь следы билирубина, вплоть до его отсутствия.

В моче – билирубинурия отсутствует, количество уробилиновыхсоединений не велико.

Возможна ахолия кала. Возможно повышение АЛТ, фруктозо-1 -фосфатальдолазы.

Специальные диагностические пробы:

• фенобарбитал не уменьшает содержание в крови неконъюгированного билирубина.

При холецистографии отклонений от нормы не выявляется.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с физиологической желтухой новорожденных, которая обусловлена недостаточной зрелостью конъюгационной системы печени. Для нее характерно: появление желтухи на 2–3 день жизни, достигает максимума к 5-му дню и проходит без лечения в течение 7–10 дней и у недоношенных к 10–14 дню. Уровень билирубина не превышает 170 мкмоль/л и 250 мкмоль/л у недоношенных, нет поражения ЦНС.

Лечение

Используют заменные переливания крови. Фотолечение (светолечение синим цветом), используют лампы дневного света, солнечного света, введение растворов альбумина. При фототерапии уровень билирубина в сыворотке удается снизить почти на 50%. Проводят трансплантацию печени в молодом возрасте, особенно если проведение фототерапии невозможно. После трансплантации обмен билирубина нормализуется, уровень в крови приходит к норме, прогноз улучшается.

Прогноз

Большинство больных погибает на первом году жизни или позже появляются неврологические нарушения.

Тип II.

Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу с вариабельной пенетрантностью. Некоторые авторы предполагают аутосомно-рецессивный тип (Шерлок Ш., 1999 г.). Активность фермента, осуществляющего конъюгацию, снижается до 10% от нормы и менее и не определяется обычными методами. Отмечается снижение захвата билирубина печенью.

При анализе ДНК гена УДФГТ 1 выявлены мутации в зонах А – 5. Тем не менее, при изучении экспрессии этих мутантных генов выявлена остаточная активность фермента и этим объясняются менее высокое, чем при I типе гипербилирубинемии, наличие глюкуронидов в моче и эффективность лечения фенобарбиталом.

Эпидемиология

Встречается не часто. Соотношение мужчин и женщин – 1:1.

Морфология

Морфологически патологических изменений в печени не обнаруживают.

Клиника

Желтуха менее интенсивная, чем при типе I. Неврологические нарушения редки и слабо выражены, могут отсутствовать совсем. Чрезвычайно редко наблюдаются ядерные поражения головного мозга.

Диагностика

Лабораторные данные.

В крови содержание неконъюгированного билирубина увеличено в 5–20 раз по сравнению с нормой и чаще находится в пределах 136,8–376,2 мкмоль/л.

В желчи почти нормальное содержание билирубина.

В кале выявляется значительное количество уробилиногена.

В моче билирубинурия отсутствует.

Специальные диагностические пробы: применение фенобарбитала приводит к уменьшению содержания билирубина в сыворотке крови.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить также с физиологической желтухой новорожденных, как и тип I, так и желтухами новорожденных, обусловленных усиленным гемолизом. Усиленный гемолиз при них, анемия, ретикулоцитоз являются дифференциально-диагностическим критериями.

Лечение

Назначают фенобарбитал или зиксорин в дозе 30–180 мг/сут в течение 2–4 недель. У новорожденных с эффектом применяют фенобарбитал в дозе 0,005 г/кг массы тела в сутки. Кроме того, используют лампы синего цвета, которые помещают на расстояние 40–45 см над ребенком в течение нескольких часов ежедневно.