Клиническая кризология в кардионеврологии. Руководство для врачей

Такое знакомое каждому врачу понятие как болезнь лишь на первый взгляд представляется бесспорным и однозначным. При ближайшем рассмотрении оказывается, что болезнь не всегда удается уверенно отграничить от здоровья, а само это понятие существует в широком (философском, биологическом) и узком (прикладном, профессиональном) смысле. Узкое профессиональное, приближенное к требованиям повседневной медицинской практики понятие болезни, предполагает существование у врача определённых представлений о комплексе клинических, лабораторных и инструментальных данных, которые характеризуют как нозологическую форму. Нозологические единицы поддаются классификации и учёту, что совершенно необходимо для организации работы лечебных учреждений и анализа лечебного процесса. Диагностический поиск, основанный на анализе симптомов болезни и результатов дополнительного обследования, завершается определением нозологической формы болезни. Критерии определения признаков болезни и методов её лечения основаны на результатах статистического анализа сведений о больших группах больных¹. Нозологический код позволяет зашифровать все симптомы в краткую формулу – «стенокардия напряжения», «цереброваскулярная болезнь». Хотя нозологическое мышление упрощает работу врача и делает ее в технологическом смысле более надежной, стандартизация мышления неизбежно приводит к упрощению представлений о заболевании, поскольку нозологическая форма – это статический результат законченного развития событий. Другой недостаток нозологического мышления заключается в неизбежном усреднении представлений о болезни, создании обобщенного образа, который частично заменяет реальность. В процессе диагностики картина заболевания должна быть сопоставлена с типичными признаками (симптомами), которые совпадают с подобными признаками в основной массе больных. Чем больше совпадений, тем достовернее диагноз. При этих условиях индивидуальный прогноз течения заболевания может быть основан только на предположениях и догадках врача. Статистический анализ даже большого числа подобных случаев может быть полезен для анализа заболеваемости в популяции, но не для конкретного случая¹.

Стандартизация нозологического мышления распространяется и на представления о течении заболевания. Для большинства врачей совершенно очевидно, что течение болезни характеризуется прогрессированием патологического процесса от одной стадии к другой. Формированию нозологического мышления способствуют и представления о характере патологических процессов, которые лежат в основе заболевания. По определению патологический процесс

– это закономерная последовательность явлений, возникающих в организме при воздействии патогенного фактора и включающая нарушения нормального течения жизненных процессов и защитно-приспособительных реакций³.

Итак, главное: патологический процесс – это последовательность явлений. Основное свойство любого процесса – существование и развитие во времени и пространстве. Несмотря на всю очевидность сложившихся представлений о болезни, сегодня сохраняют актуальность некоторые вопросы, имеющие не только теоретическую, но и практическую значимость. Вот некоторые из них: Известны ли нам закономерности развития и поведения патологических процессов? Связано ли поведение патологического процесса с «действием патогенного фактора» или оно обусловлено собственными свойствами динамической системы новой сущности, которую мы называем болезнью?

С ролью этиологических и патогенетических факторов в патологическом процессе тесно связана проблема каузальности. На сложность взаимоотношений причин и следствий одним из первых обратил внимание И. В. Давыдовский⁴:

«…Изолированных причин в реальных биологических процессах так же нет, как и изолированных каузальных рядов. Неправильно говорить о сумме или комбинации причин, поскольку каузальность не суммативное, а интегральное понятие… Нельзя выделить или обособить один «главный», «ведущий», тем более единственный фактор и свести к этому фактору всю этиологию явления. Внешние факторы сами по себе не создают в организме специфических изменений. Ведущая роль в возникновении таких изменений принадлежит самому организму».