Краткосрочная клиническая психотерапия

Выбор фокуса психотерапии при депрессии

В фокусе психотерапии при депрессии находятся скорбь, межличностные конфликты, смена ролей и дефицит навыков межличностного общения. Выбор фокуса помогает психотерапевту и пациенту наилучшим образом использовать ограниченное время вмешательства. Важно установить, когда в ближайшем прошлом симптомы были наиболее выражены, и сопоставить этот факт с межличностным функционированием пациента. Недавнее усиление симптоматики часто указывает на соответствующую проблемную зону. Если пациент и психотерапевт не могут сойтись во мнениях относительно фокуса вмешательства – в таких случаях лучше согласиться с пациентом.

Промежуточные сессии МЛТ (с 4-й по 12-ю) проходят в работе над выбранной областью. На промежуточном этапе исследуются дисфункциональные аспекты конкретной сферы с использованием специфических для каждого из фокусов стратегий. Психотерапевтические задания на среднем этапе вмешательства включают предоставление поддержки, прояснение когнитивно-аффективных маркеров, предшествующих межличностных проблем, активное решение межличностных проблем.

Скорбь

При МЛТ скорбь выбирается в качестве фокуса вмешательства только в случае фактической смерти близкого человека. Психотерапевт, работающий со скорбью, помогает пациенту реактивировать процесс скорби. Это болезненный для пациента процесс. Психотерапевт соглашается с пациентом, но заверяет его, что проработка этих чувств поможет преодолеть депрессию. Когда этот процесс завершён, фокус психотерапии смещается на помощь пациенту в поиске смысла жизни и новых отношений, восполняющих утрату.

Ролевые конфликты

Конфликты могут иметь различные формы – это могут быть «скандалы» или «тихие конфликты» при соблюдении внешней благопристойности. Задача психотерапевта – выявить конфликт, уточнить его этап и помочь пациенту наметить план действий по его разрешению.

В конфликте выделяют три этапа: переговоры, тупик и разрыв отношений. Часто переговоры «подогревают» холодные и трудные взаимоотношения и вызывают обострение конфликта. При «тупиковой ситуации» в качестве оружия используется молчание или ненужные косвенные или невербальные взаимодействия, а также отсутствие осмысленного обсуждения многих аспектов взаимоотношений. Разрыв отношений является первым шагом в МЛТ, однако, если переговоры безрезультатны, психотерапевт помогает пациенту идти дальше.

Задачи вмешательства в том случае, если фокусом МЛТ выбран конфликт, заключаются в его выявлении, планировании действий и оценке стилей коммуникации. Специфические стратегии включают установление связи между симптомами депрессии и существующим конфликтом, уточнение этапа конфликта и изучение нереципроктных ролевых ожиданий. Отсутствие взаимности в отношениях характеризуется различием в ожиданиях, ценностях и задачах отношений. В некоторых случаях эти противоречия непримиримы.

Не менее важно исследовать проявляющиеся во время конфликта стереотипы поведения. Также необходимо составить представление о факторах, поддерживающих конфликт, и о том, не получает ли пациент в результате этого конфликта каких-либо вторичных выгод. Имеет смысл проанализировать допущения, лежащие в основе конфликта и прояснить эти допущения. Прояснение допущений часто помогает наладить взаимоотношения.

Смена ролей

Жизненные переходы часто сопровождаются сменой ролей в результате тех или иных жизненных событий (создание семьи, поступление на работу). Такие изменения могут быть желанными, нежелательными или нейтральными. Задача вмешательства при выборе в качестве фокуса смены ролей (переходов) заключается в том, чтобы помочь пациенту погоревать об утрате старой роли и принять новую роль. Большинство людей переживают снижение самооценки, когда вступают в новую роль. Они чувствуют себя недостаточно компетентными, потому что овладение всеми необходимыми навыками требует времени.

Стратегии МЛТ при работе с переходами включает обзор депрессивной симптоматики и увязывание её с конкретным переходом. Психотерапевт помогает пациенту освоиться с новой ролью. Изучение позитивных и негативных аспектов новой и старой роли – ключевая стратегия МЛТ при работе с переходами. Вторая стратегия заключается в том, чтобы поощрять пациента к переживаниям всех связанных с обеими ролями чувств. На протяжении курса МЛТ пациент должен освоиться с новой ролью; это часто подразумевает налаживание новых взаимоотношений или расширение уже существующих с целью перенять опыт у тех, кто уже владеет соответствующими навыками.

Дефицит межличностного общения

Задачи при терапии дефицита межличностного общения заключаются в том, чтобы помочь пациенту повысить качество и количество межличностных контактов. В ходе МЛТ проводится обзор депрессивной симптоматики, которая увязывается с присущим пациенту ощущением изолированности от окружающих. Обновляются прошлые взаимоотношения взамен утраченных. Когда социальное окружение пациента сильно ограниченно, терапевтические взаимоотношения могут стать фокусом вмешательства. В отличие от психодинамических подходов, в МЛТ не анализируется природа переноса, помимо работы с дефицитом общения. Исключение составляют случаи, когда перенос нарушает терапевтические взаимоотношения. В таких случаях этот вопрос подлежит изучению независимо от фокуса психотерапии.

Фокусируясь на дефиците общения, психотерапевт подвергает взаимоотношения пациента всестороннему изучению с учётом как позитивных, так и негативных аспектов. Пациенты с ограниченными социальными контактами получают от МЛТ гораздо меньшие результаты по сравнению с теми, у которых социальная поддержка достаточно выражена.