Краткосрочная клиническая психотерапия

Первый этап (I – прояснение активирующего события)  – кларификация, прояснение параметров события А, в том числе параметров, наиболее эмоционально затронувших пациента, вызвавших неадекватные реакции. Фактически на этом этапе происходит личностная оценка события. Кларификация позволяет пациенту дифференцировать события, которые могут и не могут быть изменены. При этом цель психотерапии – не поощрение больного к уходу от столкновения с событиями, не изменение его, а осознание системы оценочных когниций, затрудняющих разрешение этого конфликта, перестройка её и только после этого – принятие решения об изменении ситуации. В противном случае пациент сохраняет потенциальную уязвимость в сходных ситуациях.

Следующий этап (II – работа над последствиями)  – идентификация следствий (С). Цель этого этапа – выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Это необходимо, поскольку не все эмоции легко дифференцируются человеком, некоторые подавляются и поэтому не осознаются из-за включения рационализации, проекции, отрицания и некоторых других механизмов защиты. Причинами недостаточной дифференциации эмоций могут быть алекситимия или вторичная выгода от болезни. Для достижения цели этого этапа используется ряд приёмов: наблюдение за экспрессивно-моторными проявлениями при рассказе пациента о событии и предоставление обратной связи психотерапевтом, говорящим о своём восприятии характера эмоциональной реакции у пациента; высказывание предположений о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации. Обычно такое высказывание помогает пациенту осознать свои эмоции. Можно также использовать приёмы усиления отдельных экспрессивно-моторных проявлений с осознанием языка тела.

Следующий этап (III – идентификация установок). Выявление системы оценочных когниций облегчается, если два предшествующих этапа реализованы полноценно. Вербализации же их помогает ряд технических приёмов: фокусировка на тех мыслях, которые приходили пациенту на ум в момент столкновения с событием; высказывание психотерапевтом гипотетических предложений типа «У меня в такой ситуации возникли бы следующие мысли»; вопросы с проекцией в будущее время, например: «Предположим, что произойдёт самоё худшее, что же это будет?».

Выявлению иррациональных установок помогает анализ используемых пациентом слов. Обычно с иррациональными установками связаны слова, выражающие крайнюю степень эмоциональной вовлечённости пациента («ужасно», «потрясающе», «невыносимо» и т. п.), имеющие характер обязательного предписания («необходимо», «надо», «должен», «обязан» и др.), а также глобальных оценок лица, объекта или события.

А. Эллис выделил 4 наиболее распространённые группы иррациональных установок, создающие проблемы:

1) катастрофические установки;

2) установки обязательного долженствования;

3) установки обязательной реализации своих потребностей;

4) глобальные оценочные установки.

Цель этапа реализована, когда в проблемной области выявлены иррациональные установки, показан характер связи между ними (параллельные, артикуляционные, иерархической зависимости), делающий понятной многокомпонентную реакцию индивида в проблемной ситуации. Выявление рациональных установок также необходимо, поскольку они составляют позитивную часть отношения, которая в последующем может быть расширена.

Наиболее часто встречаются такие иррациональные идеи.

• Необходимо, чтобы тебя любили и одобряли все важные люди вокруг: «Если она (он) меня не любит, то это ужасно».

• Чтобы стать человеком стоящим, я должен быть очень компетентным и отвечать всем требованиям.

• Некоторые люди плохи и должны быть наказаны за это.

• Лучше уклониться от трудностей и уходить от ответственности: «Ничего не изменится, если я не сделаю этого».

• Ужасно, если вещи не там, где им положено быть.

Диспут (IV этап)  – реконструкция иррациональных установок. К нему следует приступать, если пациент легко идентифицирует иррациональные установки в проблемной ситуации. Реконструкция установок может протекать на когнитивном уровне, на уровне воображения или на уровне поведения.

Реконструкция на когнитивном уровне включает доказательство пациентом истинности установки, необходимости сохранения её в данной ситуации. Обычно в процессе такого рода доказательств пациент ещё более отчётливо видит негативные последствия сохранения данной установки. Пользование приёмом вспомогательного моделирования (как бы другие решали эту проблему, какие установки они имели бы при этом) позволяет сформировать на когнитивном уровне новые рациональные установки.