Курс лекций по внутренним болезням

Измерение артериального давления проводится не менее чем через 5 минут отдыха. Пациент находится в положении сидя на стуле с жесткой спинкой, ноги опущены на пол, не перекрещены, рука лежит на столе в расслабленном состоянии, так что манжета располагается примерно на уровне 4-го межреберья, т.е. на уровне сердца. Манжетка тонометра должна охватывать не менее 80% окружности и не менее 40% длины плеча. Рука обследуемого должна быть свободной. Снижать давление в манжете нужно на 2 мм рт.ст. в секунду.

Во время первого посещения АД измеряется не менее двух раз на каждой руке с интервалом не менее минуты. У пожилых, у больных сахарным диабетом дополнительно проводится измерение АД в положении лежа и стоя. При разнице 5 мм рт.ст. и более производят дополнительное измерение. За регистрируемое значение принимается среднее из двух последних измерений.

Метод суточного мониторирования АД (СМАД)

Преимущества использования СМАД:

1. точнее отражает уровень АД в условиях обычной жизнедея-тельности;

2. средние значения СМАД теснее, чем данные клинических измерений, связаны с поражением органов-мишеней;

3. величины СМАД как у больных АГ, так и в общей популяции в большей степени предсказывают сердечно-сосудистый риск;

4. более точные данные о степени снижения АД на фоне антигипертензивной терапии из-за отсутствия эффектов «белого халата» и плацебо.

Средние показатели СМАД всегда несколько ниже результатов однократных измерений, полученных в клинике. Нормальные значения СМАД составляют:

1. за сутки ‹ 130/80 мм рт.ст.;

2. за день ‹ 140/90 мм рт.ст.;

3. за ночь ‹ 120/ 70 мм рт.ст.

Обследование состояния органов-мишеней

Для оценки состояния сердца используют метод электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ) с определением массы миокарда (ММ) и индекса ММ левого желудочка (ИММЛЖ). В качестве критерия нормальных величин ИММЛЖ принят показатель 1 25 г/м2 для мужчин и 110 г/м для женщин. По показаниям больным проводят нагрузочные тесты и холтеровское мониторирование ЭКГ.

Ангиография является наиболее информативным методом для обнаружения патологии сосудов и проводится при наличии ишемической болезни сердца или в группах высокого риска.

Допплеровское исследование сосудов является неинвазивным и объективным методом оценки состояния брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей, крупных артерий, отходящих от аорты. При ультразвуковом исследовании артерий необходимо определить толщину комплекса «интима-медиа» и наличие атеросклеротических бляшек.

Простым и доступным методом исследования сосудистого ремоделирования является метод измерения скорости распространения пульсовой волны.

Для уточнения функционального состояния почек определяют уровень креатинина в сыворотке крови, экскрецию альбумина с мочой. Повышение содержания креатинина в сыворотке, а также снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) свидетельствуют о почечной недостаточности. По показаниям проводят УЗИ почечных артерий и почек, делают радиоизотопную ренограмму. Этапы диагностики АГ

1 этап: обязательные исследования

1. жалобы, анамнез

2. АД на руках и ногах

3. пальпация и аускультация сердца и магистральных артерий

4. рентгенологическое исследование легких и сердца

5. ЭКГ в 12-ти отведениях

6. осмотр глазного дна

7. натрий, калий, глюкоза, мочевина, креатинин, общий холестерин крови

8. общий анализ крови

9. общий анализ мочи

10. ЭХОКГ (если ГЛЖ не выявляется на ЭКГ, а ее диагностика влияет на решение вопроса о назначении терапии)

2 этап: исследования по показаниям (при подозрении на симптоматическую АГ)

1. УЗИ почек, щитовидной железы

2. УЗДГ периферических сосудов

3. рентгенография черепа и „турецкого седла"

4. радиоизотопное исследование почек, надпочечников

5. полисомнография

6. МР – и компьютерная томография

7. аортография

8. кровь: ренин, ангиотезин, альдостерон с функциональными пробами, адреналин, норадреналин, мочевая кислота, АКТГ, ТЗ, Т4, ТТГ

9. моча: адреналин, норадреналин, дофамин, ВМК и др. метаболиты, альдостерон, 17-КС, 17-ОКС.

Классификация АГ

Определение степени повышения АД

При классификации уровней АД термин «пограничная гипертензия» не используется.

Классификация уровней АД

Категории АД	САД мм рт.ст.	ДАД мм рт. ст.
Оптимальное АД	‹ 120	‹ 80
Нормальное АД	120 – 129	80 – 84
Высокое нормальное АД	130 – 139	85 – 89
АГ 1-й степени (мягкая)	140 – 159	90 – 99
АГ 2-й степени (умеренная)	160 – 179	100 – 109
АГ 3-й степени (тяжелая)	› 180	› 110
Изолированная систолическая АГ (ИСАГ)	› 140	‹ 90