Читаем Курс лекций по внутренним болезням полностью

Курс лекций по внутренним болезням

Если значения САД и ДАД попадают в различные категории, то выставляется более высокая степень АГ по более высоким значениям АД. Наиболее точно степень АГ может быть установлена в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не принимающих антигипертензивные препараты. Нормальные показатели АД при его измерении в кабинете врача, при СМАД и самоизмерении различны. О наличии АГ при СМАД свидетельствует среднесуточное АД › 130/80 мм рт.ст., при самостоятельном измерении АД пациентом в домашних условиях › 135/85 мм рт.ст. и при измерении врачом › 140/90 мм рт.ст.

Оценка общего риска

Уровень АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. При оценке общего сердечного риска учитываются факторы риска, степень поражения органов-мишеней (ПОМ), а также сопутствующие заболевания. Доказано, что существует зависимость между факторами риска, уровнем АД и суммарным сердечно-сосудистым риском при оценке тяжести течения АГ.

Из категории поражения органов-мишеней исключено генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки, т.к. оно очень часто встречается у лиц старше 50 лет, а гипертоническая ретинопатия отнесена в раздел ассоциированных клинических состояний (АКС).

Повышение уровня креатинина до 1,5 мг/дл считается признаком поражения почек, а более высокие его уровни рассматриваются как проявление сопутствующих заболеваний. Сахарный диабет (СД) по степени риска развития ССО в настоящее время приравнивается к ИБС и поэтому по значимости аналогичен сопутствующим заболеваниям.

Критерии стратификации риска

Факторы риска

1. Основные:

• мужчины > 55 лет

• женщины > 65 лет

• курение

• общий холестерин >6,5 мМоль/л или 250 мг/дл

• семейный анамнез ранних ССЗ (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет)

• абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин)

• СРБ (> 1мг/дл).

2. Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:

• нарушение толерантности к глюкозе (НТГ)

• низкая физическая активность (НФА)

• повышение фибриногена.

ПОМ

1. ГЛЖ:

• ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38 мм;

• Корнелльское произведение > 2440 мм х мс;

• ЭхоКГ: ИММЛЖ >125 г/м2 для мужчин и > 110 г/м2 для женщин.

2. УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима медиа сонной артерии  0,9 мм) или атеросклеротические бляшки в магистральных сосудах.

3. Небольшое повышение сывороточного креатинина 115–133 мМоль/л (1,3–1,5 мг/дл) для мужчин или 107–124 мМоль/ (1,2–1,4 мг/дл) для женщин, МАУ 30–300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче >22 мг/г (2,5 мг/мМоль) для мужчин и >31 мг/г (3,5 мг/мМоль) для женщин.

АКС

1. Цереброваскулярные болезни:

• ишемический мозговой инсульт (МИ)

• геморрагический МИ

• транзиторные ишемические атаки (ТИА).

2. Заболевание сердца:

• стенокардия

• коронарная реваскуляризация

• ХСН.

3. Поражение почек:

• диабетическая нефропатия

• почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 133 мМоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин или > 124 мМоль/л (1,4 мг/дл) для женщин

• протеинурия >300 мг/сут.

4. Заболевание периферических артерий:

• расслаивающая аневризма аорты

• симптоматическое поражение периферических артерий.

5. Гипертоническая ретинопатия:

• кровоизлияния или экссудаты

• отек соска зрительного нерва.

6. Сахарный диабет:

• глюкоза крови натощак >7 мМоль/л (126 мг/дл)

• глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11 мМоль/л (198 мг/дл).

В зависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех степеней риска:

1. низкой (риск 1)

2. средней (риск 2)

3. высокой (риск 3)

4. очень высокой (риск 4).

В группе низкого риска вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений (инсульта или инфаркта миокарда) в ближайшие 10 лет составляет менее 15%, в группе среднего – 15–20%, при АГ с высоким риском – 20–30%, а в группе с очень высоким риском превышает 30%.