Лабиринт: искусство принимать решения

И вот спустя шестнадцать суток от начала миссии, 1 февраля 2003 года, шаттл должен был приземлиться в Космическом центре имени Кеннеди. В 8:10 утра диспетчер дал командиру корабля разрешение на спуск, и в 8:15 шаттл взял курс на снижение. В 8:44, при входе в плотные слои атмосферы, датчики зафиксировали перегрев обшивки крыла. Через пять минут температура корпуса достигла почти 1000 °C, что вполне типично для объектов, входящих в атмосферу на большой скорости. В 8:53 на высоте 70 км шаттл «Колумбия» пролетел над побережьем Калифорнии на скорости 23 Маха. На тот момент температура кромки крыла составляла менее 1500 °C – почти на сто градусов ниже нормы. Спустя еще пять минут в результате отслоения поврежденных ударом теплоизоляционных панелей шаттл начал разваливаться в воздухе. Как следует из названия – «теплоизоляционные» панели призваны защитить кабину с экипажем, когда корабль подвергается наиболее суровым тепловым нагрузкам. В 8:59:15 оператор связи Командного центра сообщил «Колумбии», что они перестали получать данные телеметрии с датчиков поврежденного крыла. В 8:59:32 командир корабля Рик Хасбанд ответил диспетчеру: «Вас понял, но…».

Предложение оборвалось на полуслове, а вместе с ним и связь с кораблем…

Как и после крушения «Челленджера», для тщательного расследования трагедии была собрана специальная комиссия – CAIB (Columbia Accident Investigation Board). Как и семнадцать лет назад, CAIB были определены две независимые проблемные области. Непосредственной технической причиной происшедшего стало повреждение теплоизоляционных панелей блоком отвалившейся пены, в результате чего вход в атмосферу обернулся разрушением всей конструкции корабля. Вторая причина заключалась в неудачных организационных решениях и самом подходе к руководству организацией. Как позднее подытожил генерал Дуэйн Дил, один из членов CAIB: «Пена, конечно, ударила крыло. Но организация этот удар пропустила и даже одобрила».

Опубликованный по результатам работы Комиссии отчет насчитывает несколько сотен страниц: в нем подробно исследуется инерция при принятии решений, избегание ответственности, токсичная корпоративная культура и полное отсутствие лидера в организации. Это один из самых шокирующих обличительных документов из всех, что я когда-либо видел. Механизм, безжалостно отнявший жизни астронавтов миссии STS-107, был абсолютно таким же, что сработал во время трагедии STS-51L. Это означает, что новой трагедии можно было избежать как минимум двумя способами: либо, учитывая плачевный опыт 1986-го, коренным образом пересмотреть процедуру принятия решений, либо, заметив, что этого не было сделано ранее, сделать это за те шестнадцать суток, что длился полет «Колумбии». Эксперты CAIB без обиняков заявили о виновности НАСА: если «Челленджеру», после того как он покинул пусковую вышку, уже нельзя было ничем помочь, то тут НАСА располагало более чем двумя неделями для спасения экипажа! Семеро астронавтов могли получить хотя бы шанс на спасение, если бы только руководство снизошло до исследования проблемы, – согласившись с ее существованием, огромной серьезностью и тем, что для ее решения могут потребоваться нестандартные, не предусмотренные никаким планом меры. Семеро астронавтов могли выжить, обладай руководители миссии STS-107 хоть на йоту тем, чем обладала команда Джина Кранца.

Итоги отчета CAIB можно разделить на несколько основных категорий, отражающих классические ошибки при принятии решений, о которых мы уже успели поговорить.

Неверно избранный подход к принятию решений

В первую очередь, это отношение к неожиданному инциденту в целом. Очертания черного лебедя были вполне узнаваемы: никогда прежде отвалившиеся блоки изоляционной пены не повреждали важную часть крыла. Инженеры НАСА пытались побудить руководство применить исследовательский подход (запрашивая снимки крыла, чтобы оценить состояние и возможные повреждения теплоизоляционных панелей), однако получили отказ. Руководство НАСА выбрало принимать в расчет лишь те данные, которые подтверждали их точку зрения, в том числе ссылаясь на предыдущий успешный опыт (синдром индейки).