Мозгоправы. Нерассказанная история психиатрии

Мы выяснили, что состояние пациентов с определенными типами заболеваний можно улучшить с помощью соответствующих видов психотерапии, а без лечения эти люди испытывают мучения и становятся инвалидами или умирают. Таким образом, ментальные расстройства являются отклонениями от нормы, которые можно точно диагностировать; они обусловлены некой биологической причиной, продолжительны и оказывают на человека пагубное воздействие, но вместе с тем поддаются лечению. Думаю, такая характеристика подходит для любого заболевания.

В то же время ментальные расстройства являются уникальными заболеваниями. Мозг – это единственный орган, страдающий так называемой «экзистенциальной болезнью», то есть на его деятельность влияют не только физические факторы, но и неосязаемые. Болезни любого другого органа в человеческом теле обусловлены физическими факторами: токсинами, инфекциями, травмами – и только мозг заболевает от одиночества, унижения или страха. Увольнение с работы или развод способны вызвать депрессию. Если вы увидели, как вашего ребенка сбивает машина или как ваши пенсионные сбережения исчезают из-за финансового кризиса, у вас может развиться ПТСР. Мозг – интерфейс между бесплотным и органическим, где чувства и воспоминания, которые вплетаются в неосязаемую ткань жизненного опыта, переходят в область молекулярной биохимии. Ментальное расстройство – это не только заболевание, но еще и экзистенциальное состояние. И в этой своеобразной двойственности кроются все потрясения и перспективы моей профессии, а также всепоглощающее увлечение человеческим поведением и психическими заболеваниями.

И неважно, насколько продвинутыми станут биологические исследования, технологии визуализации мозга и генетические возможности – они все равно вряд ли когда-нибудь полностью заменят психодинамический элемент, присущий экзистенциальным заболеваниям. Толкование личных аспектов ментального расстройства сочувствующим врачом всегда будет неотъемлемой частью профессии, даже если речь идет о болезнях с выраженными биологическими причинами, например о расстройствах аутистического спектра или болезни Альцгеймера.

В то же время исключительно психодинамического подхода к ментальному расстройству никогда не будет достаточно для объяснения нейронных и физиологических отклонений. Только при сочетании чуткого отношения и всех доступных биологических данных специалисты могут рассчитывать на определение наиболее эффективного метода лечения.

Позиция Тома Инсела мне очень близка: безусловно, я тоже хочу, чтобы мы стали лучше понимать нейробиологическую основу ментальных расстройств. Тем не менее я считаю, что главные успехи в психиатрии достигались тогда, когда мы не поддавались эпистемическому высокомерию и оставались открытыми всевозможным идеям, часто противоположным. DSM-5 – это не неудачный проект сторонников биологической психиатрии и не символ возвращения к психодинамическим концепциям, а самый настоящий триумф плюрализма. После того как Инсел опубликовал ту провокационную запись в блоге, я ему позвонил. Мы обсудили ситуацию и договорились выпустить совместное заявление АПА и Национального института психического здоровья, котороеуспокоило бы и пациентов, и производителей препаратов: DSM-5 остается общепринятым стандартом для оказания клинической помощи, по крайней мере до тех пор, пока научный прогресс не потребует его обновления или замены.

После выпуска DSM-5 в мае 2013 года произошло нечто удивительное. Критики и СМИ замолкли. Оказалось, что споры и скандалы перед публикацией DSM-5 были обусловлены неверным представлением о процессе создания руководства и стремлением повлиять на его итоговое содержание. Конечно, впоследствии вопросы критиков в сфере психиатрии (и не только) выражали объяснимое разочарование: «А что было бы, если бы у АПА было другое руководство? А если бы перечень составлялся по-другому? А что, если расстройство определяется другими критериями, отличными от официально принятых?» Несмотря на все это, было ясно, что DSM-5 прекрасно удовлетворяет потребности как пациентов, так и специалистов в области защиты психического здоровья.

Жаркий и продолжительный конфликт, разгоревшийся в интернете и СМИ, дал понять, что психиатрия укоренилась в нашей культуре. Она пронизывает главные социальные институты и преображает повседневность. DSM-5 – это не просто сборник медицинских диагнозов, а общедоступный документ, который помогает нам определиться с пониманием самих себя и своего образа жизни.

Глава 10. Конец стигматизации. Будущее психиатрии