Мозгоправы. Нерассказанная история психиатрии

Весной 2012 года я стал избранным президентом АПА и ответственность за DSM-5 легла на мои плечи. Работа над данной версией руководства и ее публикация завершались во время моего срока, поэтому успех DSM зависел и от меня. В какой-то степени меня ободряло, что специальные комитеты, назначенные моими предшественниками, трудились эффективно и смогли заметно улучшить процесс создания руководства. Недовольство внутри команды исчезло, появился четкий и понятный процесс формирования новых диагнозов и изменения старых, а, главное, набор критериев диагностики опирался на такую обширную доказательную базу, которой при работе над предыдущими версиями DSM не существовало.

В течение последних шести месяцев перед вынесением пятой версии руководства на голосование во время собрания АПА мы вместе с ее президентом Дилипом Джестом систематически проводили совещания для окончательной проверки и одобрения каждого предложенного расстройства. После этого набор одобренных диагнозов будет представлен на собрании АПА – так же, как при утверждении DSM-III тридцать лет назад. В мероприятии по окончательной проверке приняли участие представители рабочей группы, комитеты и все специалисты, создававшие руководство. Каждый из нас прекрасно понимал, что поставлено на карту: авторитет психиатрии в двадцать первом веке и благополучие каждого пациента, чья жизнь будет зависеть от принимаемых нами решений.

Во время этого мероприятия мы постоянно стремились достичь согласия. Если не было четких научных доказательств или убедительных клинических обоснований для добавления нового диагноза или корректировки старого, тогда эта часть DSM-IV оставалась без изменений. По большинству диагнозов возражений не возникло. Однако обсуждение расстройств личности сопровождалось жаркими спорами. Это ожидаемый источник разногласий среди психиатров, причина которых уходит глубоко в ранние теории Фрейда о психоанализе. Кроме того, высказывались разные точки зрения по поводу включения нового диагноза для детей – «дисрегулирующее расстройство настроения». Обсуждалось, можно ли диагностировать депрессию у человека, который до сих пор переживает утрату близкого человека, а также следует ли изменить критерии диагностики шизофрении. В конечном итоге три указанных выше изменения были одобрены, а новый взгляд на расстройства личности – нет.

Наконец наступило 10 ноября 2012 года – день голосования по DSM-5. Собрание АПА проходило в отеле JW Marriott в Вашингтоне – всего в двух кварталах от Белого дома. Любопытно, что мероприятие состоялось менее чем за неделю до переизбрания Барака Обамы. После бурного обсуждения DSM-5 в СМИ – онлайн и печатных – одобрение руководства ассоциацией показалось гораздо менее ярким событием. Дискуссия была скромной, а голосование прошло быстро и без возражений, что заметно отличалось от ситуации на собрании по поводу утверждения DSM-III, на котором велись оживленные споры и предпринимались попытки в последний момент внести изменения в руководство.

DSM-5 вышло из печати 19 мая 2013 года. Как процесс создания руководства, так и разрыв между версиями оказались самыми долгими: семь и девятнадцать лет соответственно. Однако такая отсрочка объясняется не противоречиями в команде. Скорее, она отражает тот беспрецедентный объем работы, который потребовалось осуществить для создания DSM-5. Новое издание библии психиатрии базируется на таком количестве данных, доказательств и обсуждений, которое превосходит четыре предыдущих издания, вместе взятых. Сто шестьдесят три эксперта, среди которых были психиатры, психологи, социологи, медсестры и защитники прав пациентов, посвятили работе сотни тысяч часов, проанализировали десятки тысяч статей и получили критерии диагностики от сотен практикующих врачей. Все (за исключением председателя и его заместителя) трудились безвозмездно.

Несмотря на то что процесс создания руководства сопровождался эмоциональными высказываниями, страхом и стремлением удовлетворить амбиции, в результате DSM-5 стало обновленной версией DSM-IV с небольшими изменениями. В пятом издании сохранилось большинство элементов, которые впервые ввел Спитцер в DSM-III, в том числе определение психического расстройства как последовательного и продолжительного проявления набора симптомов, вызывающего субъективный дистресс или препятствующего деятельности человека.

После публикации Джест написал: «Успешное издание нового диагностического руководства (в сжатые сроки и под пристальным вниманием общественности) – это безоговорочная победа психиатрии. В мае 2012 года казалось, что задача будет сложной, а в СМИ постоянно выходили статьи – преимущественно критические. Мы отвечали на критику конструктивно, без нападок на тех, из чьих уст она звучала. Если бы руководство оказалось неудачным, это стало бы пятном на репутации не только АПА, но и всей психиатрии в целом. DSM-5 является самой тщательно проверенной диагностической системой в истории медицины. Думаю, мы должны гордиться таким выдающимся достижением».