Мозгоправы. Нерассказанная история психиатрии

Реджер и его сотрудники были неорганизованными. Казалось, что они не уверены в своих решениях. Купфер же выглядел отстраненным: он возложил все операционные задачи на Реджера. Их стиль управления разительно отличался от стиля управления Спитцера и Фрэнсиса, которые полностью вовлекались в деятельность и все контролировали. Робиновиц передала Совету попечителей АПА неутешительные выводы комитета: «В работе над DSM есть серьезная проблема, и мы должны ее устранить».

Совет попечителей отнесся к замечаниям Робиновиц со всей серьезностью, но не знал, что именно нужно делать. Менять коней на переправе нельзя, ведь процесс обсуждался публично, а подобные действия привели бы к новой волне критики и создали бы DSM репутацию ненадежного источника. Тогда Совет попечителей нашел обходной путь и создал два специальных комитета по надзору.

Первый должен был проверять научное обоснование для любых изменений, а другой – рассматривать, как поправки отразятся на системе здравоохранения и работе клиник. И пусть новые комитеты – это далеко не идеальное решение имеющейся управленческой проблемы, но они позволили отвести угрозу критики от самой профессии психиатра.

В то же время в интернете все еще появлялись обвинительные статьи и заметки. Часто звучала мысль, что DSM-5 превращает нормальное поведение в патологию. Иронично, что в прошлом Роберт Спитцер обвинял психоаналитиков в том, что они слишком часто навешивают ярлык «патология», ведь последователи Фрейда открыто говорили о психопатологии обыденной жизни и утверждали, что все в той или иной степени страдают ментальными расстройствами. Одно из важнейших достижений Спитцера, которое удалось осуществить благодаря DSM-III, – это установление четкой границы между психической болезнью и психическим здоровьем. И эту грань удавалось сохранять, даже несмотря на весь хаос вокруг DSM-5.

Больше всего поводов для критики рассмотрения нормального поведения как болезни давали диагнозы, которые для неспециалиста звучали обыденно или по-сексистски. Среди них синдром Плюшкина (патологическое накопительство), компульсивное переедание и предменструальное дисфорическое расстройство. Тем не менее каждое из этих состояний стало диагнозом с опорой на исследования или большой клинический опыт. Давайте для примера возьмем патологическое накопительство, которое впервые вошло в пятую версию руководства. Это состояние связано с неспособностью выбрасывать вещи, приводящей к заполнению жилища предметами до такой степени, что человеку становится некомфортно в нем жить. У всех есть знакомые, которые, как хомяки, собирают добро. Но люди, страдающие патологическим накопительством, набирают столько вещей, что те начинают представлять угрозу для здоровья.

У меня была пациентка – состоятельная женщина средних лет, проживающая в Верхнем Ист-Сайде. Она едва могла открыть дверь в квартиру, потому что ей преграждали путь стопки газет, журналов для питомцев, нераспечатанных посылок из телемагазина и вещи для девяти кошек.

В конце концов после жалобы соседей на неприятный запах из квартиры и полчища тараканов над женщиной нависла угроза выселения. Родственники отправили ее в больницу, где она впервые получила медицинскую помощь, связанную с патологическим накопительством. Через три недели женщина выписалась и вернулась домой – в чистую квартиру, которую убрали близкие. Теперь она принимает кломипрамин (трициклический антидепрессант, который часто применяют при обсессивно-компульсивном расстройстве) и проходит курс КПТ, который помогает ей справляться с желанием копить вещи. Сейчас в жизни этой женщины гораздо больше радостных моментов, ее просторная квартира содержится в чистоте, а жалоб от соседей больше не поступает.

Я, как человек, который принимал участие в разработке DSM-5, готов вас уверить, что ни одно учреждение не заинтересовано в том, чтобы расширять зону ответственности психиатров, изобретая новые расстройства или облегчая постановку диагнозов. У нас и так пациентов больше, чем способна вылечить система психического здравоохранения США в ее текущем состоянии. Нам до сих пор приходится прикладывать значительные усилия, чтобы страховая компания выделила средства на лечение тех расстройств, которые были зафиксированы много лет назад. Возможно, наиболее убедительное доказательство того, что психиатры не пытаются сделать из обычного поведения патологию, – это количество диагнозов: в DSM-IV их было 297, а в DSM-5 – 265.