Мозгоправы. Нерассказанная история психиатрии

Я однозначно вхожу в число тех, кто гордится результатом. Но некоторых руководство сильно разочаровало. Сразу после издания DSM-5 Том Инсел, глава Национального института психического здоровья, опубликовал в блоге критическую статью, чем вызвал самую большую волну негодования в СМИ. Хотя его высказывание в информационную эру и поставило целостность нашей отрасли под угрозу, но оно дало возможность продемонстрировать настоящую силу и устойчивость современной психиатрии.

Навстречу плюрализму в психиатрии

Двадцать девятого апреля 2013 года психиатр правительства и директор крупнейшего в мире фонда психиатрических исследований написал в блоге: «Пациенты с ментальными заболеваниями заслуживают лучшего, чем DSM-5, поэтому Национальный институт психического здоровья США отныне будет проводить исследования, не опираясь на категории DSM». Заявление Тома Инсела тут же разлетелось по интернету. СМИ восприняли его как официальный отказ от DSM со стороны Национального института психического здоровья. Он будто бы сообщал всему миру, что диагнозы в психиатрии не являются научно обоснованными. Инсел выступил за создание новой диагностической системы, основанной на генетике, нейробиологии, нейронных цепочках и биомаркерах.

Он лелеял давнюю мечту психиатров, являющихся приверженцами биологического подхода, – выработать новые, основанные на использовании неврологических данных определения ментальных расстройств. Эту цель ставили перед собой еще полтора века назад Вильгельм Гризингер и его немецкие коллеги. Как мы знаем, большинство попыток биологической категоризации психических заболеваний оказались крайне неудачными. Сам Гризингер тоже не добился успеха в этом вопросе. Крепелин от отчаяния переключился на изучение симптомов и течения болезни. Фрейд изменил вектор и развил психоанализ. Теория функциональных фиксаций Эгаша Мониша, оправдывающая лоботомию, не подтвердилась. Теория Джона Кейда о том, что мания обусловлена токсинами, тоже не сработала. Ложной оказалась и надежда психиатров, являющихся приверженцами хроматографии, на розовые пятна. Бесспорное биологическое объяснение есть разве что у прогрессивного паралича (вызываемого бактериями – возбудителями сифилиса), пеллагры (один из видов авитаминоза; сочетание дерматита, диареи и деменции), а также, с недавних пор, у болезни Альцгеймера, некоторых форм деменции и психозов, являющихся следствием применения наркотических веществ. У нас есть разумное объяснение того, как в мозге развиваются различные зависимости и посттравматическое стрессовое расстройство, но на множество вопросов ответы пока не найдены. Да, зацепки, обнаруженные сторонниками биологического подхода, выглядят заманчиво, а их предположения звучат вполне правдоподобно, но, как правило, для толкования ментальных расстройств биологические теории ничуть не лучше психодинамических. Ни одно из направлений пока не предоставило убедительного и точного объяснения природы шизофрении, депрессии, тревожного и биполярного расстройств. Если уж нас чему-то и научило бесконечное колебание между мозгом и разумом, так это тому, что узкий взгляд обычно не дает ответов, поскольку психика человека устроена очень сложно.

Иронично, что за шестьдесят лет до того, как глава Национального института психического здоровья Том Инсел написал в блоге о необходимости заниматься исключительно биологической психиатрией, первый глава института Роберт Феликс раскритиковал этот подход и заявил, что Национальный институт психического здоровья не станет финансировать никакие биологические исследования (свое слово он, к сожалению, сдержал). Феликс призывал психиатров сосредоточиться на социальных патологиях, таких как бедность, расизм и семейные конфликты. Позже, в начале 1980-х годов, маятник психиатрии снова качнулся в сторону мозга благодаря достижениям в области визуализации, генетики и нейронаук. Тогда заведующий кафедрой психиатрии Йельского университета Мортон Райзер отметил: «Психиатрия была безмозглой, а стала неразумной».

Роберт Спитцер мастерски сохранял нейтралитет в вопросе, какому лагерю – биологическому или психодинамическому – отдать приоритет. Он создал диагностическую базу, которая учитывала либо обе точки зрения, либо не учитывала ни одной из них. Генетики, нейробиологии, нейронных цепочек и биомаркеров нет в DSM-5 вовсе не из-за невнимательности, предвзятости или преднамеренного отказа от биологической психиатрии – просто для их включения было недостаточно оснований. Их отсутствие – это, скорее, отражение ответственного и зрелого подхода к ментальным расстройствам, а также беспристрастного отношения составителей к психиатрическим теориям. В конце концов, была важна не новизна, а достоверность исследований.