Мозгоправы. Нерассказанная история психиатрии

Он взял на вооружение критерии Фейнера и твердо решил парировать выпады противников психиатрии, сделав диагностику настолько надежной, насколько это только возможно. Первой задачей Спитцера в качестве председателя было собрать рабочую группу по созданию DSM-III.

«Никого, кроме руководства АПА, новое издание “Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам” особенно не волновало, так что у меня был полный контроль над ситуацией, – объясняет Спитцер. – Мне не приходилось согласовывать назначения в группу, поэтому наполовину она состояла из тех, кто разделял взгляды Фейнера».

Когда семь участников рабочей группы собрались впервые, каждый из них думал, что он окажется белой вороной: казалось, что стремление к объективности и точности в диагностике будет его выделять. Но, к своему удивлению, они обнаружили, что вся группа единодушно придерживается эмпирического подхода, который был популярен в Университете Вашингтона. Все согласились с тем, что DSM-II нужно полностью сбросить со счетов, а в DSM-III вместо общих описаний зафиксировать конкретные критерии, основанные на симптомах. Участница рабочей группы Нэнси Андреасен из Университета штата Айова вспоминает: «Мы чувствовали, что стоим на пороге маленькой революции в американской психиатрии».

Спитцер учредил двадцать пять отдельных подкомитетов по созданию DSM-III, каждый из которых должен был подготовить подробное описание одной из групп ментальных расстройств (например, тревожных, аффективных, сексуальных). Для этого он привлек психиатров, считающих себя в первую очередь учеными, а не практикующими врачами, и поручил им изучить все опубликованные данные, касающиеся установления возможных диагностических критериев, независимо от того, совпадают ли эти критерии с традиционным представлением о том или ином расстройстве.

Спитцер приступил к разработке нового издания DSM с особым рвением. «Я трудился семь дней в неделю, иногда по двенадцать часов в день, – вспоминает он. – Иногда я будил Джанет посреди ночи, чтобы узнать ее мнение. Она просыпалась, и мы вместе пытались решить возникшую проблему». Жена Спитцера, Джанет Уильямс, имеющая докторскую степень по социальной работе и являющаяся ведущим специалистом по диагностике, подтверждает, что проект DSM-III забирал все его время и силы. «Роберт отвечал на каждое письмо, которое получала рабочая группа во время создания DSM-III. Он реагировал на каждую критическую статью, независимо от того, в каком журнале она выходила. И не забывайте, компьютеров тогда не было, – вспоминает Джанет. – К счастью, мы умели очень быстро печатать на машинке».

Психолог Джин Эндикотт тогда тесно сотрудничала со Спитцером. Она рассказывает: «Роберт приходил ко мне по понедельникам, и было видно, что все выходные он проработал над DSM. Если бы вы оказались с ним в самолете на соседнем кресле, то совершенно очевидно, о чем бы он стал говорить».

Вскоре Спитцер выдвинул идею, которая, будучи принятой, коренным образом могла бы изменить медицинское определение ментального расстройства. Он предложил отказаться от единственного критерия, который фрейдисты считали необходимым при постановке диагноза, – от причины болезни, или, выражаясь медицинским языком, этиологии. Психоаналитики верили, что причина ментальных расстройств – конфликты в бессознательном. Догма Фрейда гласила: если определить конфликт, то получится определить и заболевание. Спитцер отказался от такого подхода. Он разделял позицию психиатров Университета Вашингтона, заключающуюся в том, что доказательств, подтверждающих причину какого-либо ментального расстройства (за исключением зависимости), не существует. Спитцер хотел устранить все ссылки на этиологию, если они не были подкреплены достоверными данными. Остальные участники рабочей группы с ним согласились.

Вместо причин Спитцер предложил два новых существенных критерия для установления диагноза. Во-первых, симптомы должны доставлять пациенту дискомфорт и нарушать его способность нормально функционировать (это критерий субъективного дистресса, который Спитцер предложил еще во время работы над проблемой гомосексуальности как диагноза). Во-вторых, они должны носить продолжительный характер (если вы один день грустите из-за того, что умер хомячок, это не будет считаться депрессией).

Такое определение радикально отличалось от всех существовавших ранее. С одной стороны, оно противоречило позиции психоаналитиков, которые утверждали, что пациент может не осознавать, что страдает ментальным расстройством, а с другой – расширяло дефиницию Эмиля Крепелина, ведь появлялось понятие субъективного дистресса и указывалось на то, что краткосрочные состояния – это не болезнь.