Мозгоправы. Нерассказанная история психиатрии

Спитцер сформулировал двухэтапный процесс диагностики пациента – новый и удивительно простой. Сначала необходимо определить наличие (или отсутствие) конкретных симптомов и время, на протяжении которого они проявлялись, а затем сравнить выявленные признаки с конкретным набором критериев, изложенным для каждого расстройства. Если симптомы соответствовали критериям, то диагноз был понятен. Вот и всё. Никаких блужданий вокруг бессознательного в поисках подсказок для диагностики. Никакого толкования скрытого символизма, заложенного в сновидениях. Просто наблюдение за поведением, мыслями и физиологическими проявлениями.

Участники рабочей группы быстро поняли, что придется создавать сложные наборы критериев, чтобы не противоречить опубликованным данным. В DSM-II, к примеру, описание шизофрении было довольно субъективным. На страницах руководства приводилось следующее определение параноидной шизофрении:

Этот тип шизофрении характеризуется прежде всего наличием параноидного бреда или бреда величия и, как правило, галлюцинациями. Иногда наблюдается чрезмерная религиозность. Отношение пациента часто враждебное и агрессивное. Его поведение в основном соответствует заблуждениям.

В DSM-III, напротив, было представлено несколько разновидностей состояний, которые необходимы для постановки диагноза «шизофрения». Вот, к примеру, состояние C:

C. По крайней мере три проявления из представленных ниже должны присутствовать для постановки диагноза «выявленная шизофрения» и два – для диагноза «возможная шизофрения».

1. Нет пары.

2. Плохая предклиническая социальная адаптация или трудовая биография.

3. Диагностированная шизофрения у родственников.

4. Отсутствие алкоголизма или наркомании в течение одного года с момента наступления психоза.

5. Развитие болезни в возрасте до сорока лет.

Критики стали насмехаться над сложными указаниями вроде «Выберите один критерий из набора А и два критерия из набора В». Они сравнивали такой подход к диагностике с меню в китайском ресторане (тогда в этих заведениях выбор блюд из разных категорий для сборки комплексного обеда был распространенной практикой). Спитцер и участники рабочей группы возразили критикам: возросшая сложность диагностических критериев соответствует реальности и подкреплена научными данными. Это гораздо лучше двусмысленных обобщений, изложенных в DSM-II.

Однако существовала серьезная проблема, связанная с утопическим видением рабочей группы. Ее члены были убеждены: новая, лучшая психиатрия должна быть подкреплена научными данными, но для многих ментальных расстройств еще не проводились качественные исследования. Как Спитцер мог определить, какие симптомы свидетельствуют о заболевании, если за пределами Университета Вашингтона серьезным изучением симптоматики занималось всего несколько учреждений? Рабочей группе требовались подробнейшие исследования признаков заболеваний, а также сведения о том, как они развивались с течением времени, передавались по наследству, менялись в зависимости от лечения и жизненных событий. Хотя Спитцер настаивал на том, чтобы в основе диагнозов лежали опубликованные данные, такой информации зачастую не хватало.

Если по какому-то диагнозу не было большого объема литературы, рабочая группа следовала установленной процедуре. Сначала ее участники связывались с исследователями, чтобы получить неопубликованные данные или серую литературу (технические отчеты, подробные доклады и другие исследования, которые не попали на страницы рецензируемых изданий), а затем обращались к специалистам, у которых был опыт постановки гипотетического диагноза. После этого все участники рабочей группы обсуждали предполагаемые критерии до тех пор, пока не приходили к единому мнению. Спитцер рассказал мне: «Мы пытались сделать так, чтобы критерии отражали позицию людей, у которых было больше всего опыта в этой сфере. Главное требование к критериям – логичность и рациональность». В DSM-III добавлено много новых расстройств, включая синдром дефицита внимания, аутизм, нервную анорексию, булимию, паническое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство.