Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости

Один адвокат некогда сказал мне, что обожает тяжбы о врачебной небрежности, поскольку при этом следует помнить только три дела, и все они начинаются с буквы «Б». Два из них – дела Болама и Болито. Третье, Бейли, касается нанесения ущерба, и о нем позже.

Уильям Барнетт работал ночным сторожем в расположенном в Лондоне (Челси) научно-техническом колледже. Утром 1 января 1965 года он вместе с двумя своим коллегами выпил чаю, через 20 минут у всех троих началась рвота. Они обратились в соседнюю больницу, где их приняла медсестра, которая связалась с больничным врачом по телефону. Тот посоветовал всем троим «разъехаться по домам и обратиться к своим врачам». Что пострадавшие и сделали. По прошествии нескольких часов Барнетта срочно доставили в больницу, где он и скончался от отравления мышьяком.

Вдова его подала на больницу в суд, обвинив в небрежности. Суд постановил, что доктор действительно нарушил свой врачебный долг. Он должен был обследовать пациента. Тем не менее иск остался неудовлетворен, так как невозможно было доказать, что Барнетт мог остаться в живых даже при правильном уходе. То есть врач был виновен с этической точки зрения, однако для того, чтобы доказать его вину с точки зрения закона, вдове следовало доказать вероятность того, что смерть ее мужа вызвало именно нарушение доктором этического момента. В медицине подобное доказать сложно, поскольку больные зачастую начинают плохо чувствовать себя еще до того, как попадут к врачу. Что же убило этого пациента: небрежность врача или предшествовавшее состояние?

Вне сомнения, доктор, засветившийся в деле Барнетта, сказал себе те самые слова, которые я не раз слышал из уст некоторых врачей, допустивших фатальные ошибки: «Пациент умер бы в любом случае». Такое заключение может привести к сокрытию ошибки. Прогноз, обыкновенно весьма неопределенный, вдруг становится с позиции доктора точной наукой. Тем не менее этически неправильно, чтобы врач, допустивший ошибку, решал, что было бы без нее. Здесь может проявиться не только отсутствие адекватного экспертного заключения, но и то, что этот врач едва ли способен оказаться бесстрастным судьей. Никто не вправе выносить приговор по собственному делу. Вот почему в списках дисциплинарных комиссий Генерального медицинского совета (и адвокатских дисциплинарных трибуналов) присутствуют непрофессионалы.

Доктор, оправдывающий умолчание тем, что пациент все равно умер бы, в любом случае нарушает руководство Совета «Обязанности врача», требующее от медика «быть честным, открытым, искренним» и «никогда не компрометировать как доверие к себе пациента, так и доверие общества к медицинской профессии».

Врач в деле Барнетта, услышав рассказ медсестры, мог не поверить в то, что чашка чая вызвала рвоту. Но какова в таком случае причина? Сложности в установлении причинной связи обнажились в 1950-х годах и позднее в ходе страстных дебатов по поводу связи между курением и раком. И только в последние 10–15 лет производители табака публично признали то, что курение вызывает рак и прочие заболевания.

Философия также имеет отношение к причинно-следственным связям. Издатели «Оксфордского справочника причинности» (Oxford Handbook of Causation) отмечают во введении к своей книге, что, несмотря на все старания философов, «наблюдается лишь крайне малое согласие относительно основного вопроса причинности: что собственно она собой представляет?» Закон выработал весьма сложное – и как уверяют некоторые, запутанное – понимание причинности, и связанные с нею аргументы продолжают появляться перед председателями высочайших судебных инстанций.

Читатели, возможно, слышали о критерии причинности в законе, определяемом словами «за исключением, если бы». Был бы нанесен ущерб, если бы обвиняемый не нарушил свой долг? Если врач общей практики опоздал с передачей нуждающегося в ампутации пациента специалисту, ключевым вопросом станет, как изменилась бы ситуация, если бы больного передали своевременно. Для установления факта небрежности необходимо привлечь к анализу эксперта по общей практике («Передал бы достаточно компетентный врач пациента хирургу в это конкретное время?») и, быть может, эксперта-ортопеда, способного установить причинность («Какие шансы были бы у пациента избежать ампутации, если бы врач общей практики вовремя передал его?»).