Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости

Для ответа на первый вопрос врач должен составить представление о так называемом «материальном риске». Закон определяет его либо как риск, который вменяемая личность, находящаяся в положении пациента, должна воспринять как значимый, или как риск, который, как известно – или должно быть известно – доктору, будет восприниматься конкретным пациентом как значимый. Здесь ключевым является понятие «конкретный пациент». То, что является материальным риском для одного пациента, не обязательно будет воспринято в той же мере другим. Один хирург некогда сказал мне, что извещает больных о риске в 1 % и более. Это опасная привычка. В австралийском процессе Роджерса против Уитаккера шанс слепоты на одном глазу после операции составлял 1:14 000. Действительно, риск был невелик, однако истец был уже слеп на другой глаз, что делало опасность, с его точки зрения, гораздо большей. Австралийский суд посчитал, что, умолчав об этом, доктор проявил небрежность.

Халатное отношение к согласию, повторяющее заученный текст, встречается часто, однако с юридической и этической точек зрения такую практику следует считать сомнительной. Верховный суд Соединенного Королевства видит здесь «диалог» между врачом и пациентом.

Верховный суд подчеркивает необходимость ясного изложения информации, требуя при этом «не бомбардировать больного техническими подробностями, которых тот не в состоянии осмыслить». Если информация материальна, докторам следует открывать ее. Они не должны ждать, пока пациент сам начнет задавать вопросы. В деле Монтгомери Верховный суд отметил, что «нереально ориентироваться на то, что пациент начнет самостоятельно спрашивать, когда он не знает, о чем говорить».

Итак, запрашивая согласие пациента, законопослушный доктор должен задать себе следующие вопросы:

1. Знает ли пациент о материальных рисках того лечения, которое я предлагаю?

2. О какой разновидности рисков хотел бы узнать здравомыслящий человек, находясь в положении пациента?

3. О каких рисках хотел бы узнать этот конкретный пациент?

4. Известно ли пациенту о разумных альтернативах этому лечению?

5. Проявил ли я достаточно внимания для того, чтобы пациент узнал все это?

6. Применимы ли существующие исключения к моей обязанности проинформировать его в данном случае?

К этим шести вопросам я добавил бы седьмой: Надлежащим ли образом я задокументировал процесс получения согласия?

Обязанность предоставления информации имеет три исключения. Во-первых, больной может сказать врачу, что не хочет знать ни о каких рисках. Так же как пациент не обязан прочитывать инструкции, прилагаемые к коробочкам с лекарствами, не следует принуждать его к обсуждению рисков, о которых он не хочет знать. Во-вторых, врач должен понимать, что предоставление больному определенной информации может серьезно повредить его здоровью.

Много лет назад я использовал следующий сценарий в своем исследовании необходимости говорить правду больным: Мистер Смит попал в госпиталь с сердечным приступом. Он находится в реанимации, имея хорошие шансы на полное выздоровление. В ходе обследования врачи выясняют, что мистер Смит болен разновидностью рака, успешно излечиваемой в настоящее время с помощью современных лекарств и радиотерапии. Отец мистера Смита много лет назад скончался именно от этого вида рака, и известно, что мистер Смит очень боится заболеть им. Артериальное давление его остается нестабильным, и для предотвращения нового приступа медицина рекомендует пациенту избегать любых стрессов. Следует ли врачу в данный момент сообщать мистеру Смиту о новом заболевании?

Три четверти из опрошенных мною 85 врачей дали отрицательный ответ на этот вопрос. И пока существует уверенность доктора в том, что новая информация нанесет серьезный ущерб больному, сокрытие ее не будет являться противозаконным. Тем не менее Верховный суд предупреждает о том, чтобы этим «терапевтическим исключением» не злоупотребляли.

В-третьих, никакого согласия не требуется в экстренной ситуации, когда пациент находится без сознания в состоянии, требующем немедленного медицинского вмешательства, или же является невменяемым.