Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости

Старший дежурный врач, работающий по ночам в отделении скорой помощи, в начале шестого часа утра обследует 13-месячную девочку. Последние несколько дней пациентка температурила, три раза ее тошнило. Сыпи нет, расстройство желудка не наблюдается, выглядит хорошо. Диагноз: инфекция верхних дыхательных путей. Врач отпускает ребенка домой.

Позже в тот же день состояние девочки ухудшается, и родные снова привозят ее в больницу. На сей раз диагноз оказывается иным: пневмококковый менингит и остаточная мозговая травма. Родители подали в суд на медучреждение.

Старший врач ночной бригады не зафиксировал причину, заставившую родителей доставить дочь в клинику. На самом деле они заметили, как у ребенка закатываются глаза, и это заставило их вызвать скорую помощь. Однако они не сообщили об этом врачу в приемном, потому что их никто не спросил об этом. На процессе судья признал, что родители указали бы этот факт, если бы их спросили, и в таком случае их перенаправили бы к педиатру. На суде дежурный врач сказал: «Когда закатываются глаза, это обычно пугает. Мне не потребовалось бы задавать вопросы, родители должны были начать прямо с этого». Итак, судье предстояло определить, насколько ошибочно в такой ситуации не предоставлять дежурному врачу подобную информацию.

Судья рассудил, что консультант-реанимолог или педиатр могли бы выявить этот факт, задав простой вопрос, например: «Ребенок выглядит сейчас совсем здоровым, но как он выглядел раньше?» Однако, по его мнению, деятельность дежурного врача нельзя расценивать по критериям опытного клинициста, и иск был отклонен.

Семья подала апелляцию. Судья, председательствовавший на первом слушании, слишком доверился мнению медицинского эксперта фонда, утверждавшего, что «многие родители привозят детей в приемное отделение скорой помощи, не имея для этого четких и определенных причин». Утверждение это не произвело впечатления на Апелляционный суд, заявивший: «Факт отсутствия четкого, указующего на причину фактора во многих делах не оправдывает упущение такового в конкретном случае».

Уровень компетенции дежурного врача вполне позволял ему спросить о том, зачем родители привезли ребенка в больницу; если консультант задал бы подобный вопрос, то это следовало сделать и дежурному врачу. Апелляционный суд отменил решение Высокого суда, и фонд проиграл дело. С точки зрения закона, процесс выяснения положения больного не должен зависеть от того, кто производит его: неопытный младший врач или старший консультант. Лорд главный судья Джексон заявил по этому поводу, что «искусство выяснения состояния больного относится к числу основных для госпитальных врачей любого уровня».

Старший дежурный врач допустил две ошибки. Во-первых, он предположил, что родители способны без расспросов предоставить всю клинически важную информацию; во-вторых, посчитав, что обнадеживающие результаты обследования позволяют не спрашивать о том, зачем девочку привезли в больницу.

Уильям Ослер однажды сказал: «Слушайте пациента. Он сообщает вам свой диагноз». Дело это свидетельствует о том, что только слушать мало, необходимо еще и задавать правильные вопросы.

Следуя ослерианскому духу и, вне сомнения, зная об упадке духа среди молодых врачей, лорд главный судья Джексон закончил свой приговор следующим вдохновляющим пассажем: «Ошибиться подчас может самый хороший и добросовестный врач. Это не причина для уныния или (что хуже) для того, чтобы оставить медицинскую практику. Тот, кто сделал выводы из прошлых ошибок, способен достичь большего».

Уроки с передовой

Летом 2002 года я сидел в оксфордском кафе в обществе профессора медицинской этики. Я только что закончил магистерскую работу по истории медицины и заинтригованный сомнительным поведением некоторых докторов раздумывал над тем, чтобы посвятить себя карьере в области медицинской этики. «Что вы хотите делать?» – спросил меня профессор. «Хочу помогать докторам», – ответил я. С этого началось мое путешествие в край медицинской этики. И теперь по прошествии 16 лет, став адвокатом, я сужу врачей.

Примирить эти два факта несложно: дело в том, что судебные разбирательства по этим несчастным делам, способны создать лучшую, более безопасную практику. Однако это произойдет только в том случае, если уроки окажутся усвоенными. А теперь результат моих размышлений за последние два месяца.

Я представлял себе студента-медика, готового учиться слушать. Главной проблемой было отсутствие понимания причин его грубости в отношении других людей. Интуиция – вещь божественная, однако примерно ее можно определить, как способность интеллектуально и эмоционально понимать, почему то или иное поведение является ошибочным. Без этой способности знания теряют значение, и ошибки остаются неисправленными. И, кстати говоря, главный вопрос для приемных комиссий, вне зависимости от того, с кем они имеют дело – со студентом или с консультантом, – должен быть таким: а есть ли у него интуиция?