Неотложные состояния в урологии

У шести пациентов кровотечение в забрюшинное пространство было столь массивным, что отмечались клинические признаки забрюшинной гематомы (боли в области раны, пальпировалось образование в соответствующем подреберье), а лабораторно отмечено значимое снижение количества эритроцитов и гемоглобина. Эта ситуация потребовала выполнения релюмботомии в день выявления ЗГ (2–3–и сутки после операции на почке). В ходе операции после удаления сгустков крови из забрюшинного пространства у трех человек обнаружен источник активного кровотечения: поврежденная артерия паранефральной клетчатки (1 случай), поврежденная подреберная артерия (1 случай), ушитая нефротомическая рана (1 случай). У остальных пациентов источник активного кровотечения не был установлен.

Еще 5 человек с ЗГ диаметром 8,5–15 см оперированы на 2–4–е сутки после выявления гематомы с признаками воспалительного процесса в забрюшинном пространстве (повышение температуры тела, боли в области операционной раны и в поясничной области, которые не поддавались интенсивной антибактериальной терапии). В ходе релюмботомии источник кровотечения не был найден, операция закончена опорожнением гематомы и дренированием околопочечного пространства.

У 17 человек отмечалась ЗГ диаметром более 15 см. Они были прооперированы на 1–2–е сутки после выявления гематомы (2–4–е сутки после операции на почке) с выраженными местными симптомами и признаками внутреннего и (или) наружного кровотечения. У 7 человек после удаления сгустков крови из забрюшинного пространства обнаружен источник активного кровотечения: поврежденные подреберные сосуды и сосуды мышц поясничной области – 3; поврежденная яичниковая вена – 1; ушитая нефротомическая рана почки после нефролитотомии – 2; поврежденный надпочечник – 1. Кровотечение останавливали прошиванием кровоточащих сосудов и зон кровотечения в почке и надпочечнике. У 10 человек источник кровотечения после удаления сгустков крови из забрюшинного пространства не был выявлен.

Через 1–2 дня после релюмботомии и опорожнения ЗГ у 18 человек отмечена анемия различной выраженности, что потребовало переливания эритроцитарной массы в 8 случаях.

У 26 больных ЗГ диаметром до 8 см клинически не проявлялась и выявлена только в результате проведенного УЗИ. Больным проводили терапию, направленную на профилактику нагноения гематомы. Только троим из них на 8–11–е сутки потребовалось хирургическое лечение из–за появления признаков нагноения ЗГ.

Таким образом, в большинстве случаев причиной образования ЗГ является кровотечение не из сосудов почечной ножки, а из паренхимы почки или из небольших сосудов паранефральной клетчатки, подреберных сосудов, поврежденного надпочечника, а также из сосудов мышц поясничной области или брюшной стенки (Н. А. Нечипоренко, 2003).

Механизм образования ЗГ можно представить следующим образом. Продолжительно, но не интенсивно поступающая кровь в забрюшинное пространство (не перевязанный или не коагулированный меткий сосуд) сворачивается под воздействием тканевой тромбокиназы и к дренажу (трубка, тампон) подходит уже сгусток крови. Это объясняет отсутствие выделения жидкой крови по дренажным трубкам, введенным в забрюшинное пространство. В такой ситуации трубка или тампон не выполняют дренажную функцию, что не позволяет своевременно выявить поступление крови в забрюшинное пространство при продолжающемся неинтенсивном кровотечении. Это приводит к увеличению размеров сгустка крови и образованию ЗГ.

Формированию ЗГ после открытых операций на почке способствуют гипокоагуляция, артериальная гипертензия, мощная паранефральная клетчатка, которая, с одной стороны, затрудняет выявление незначительного кровотечения в ходе операции, а с другой – вызывает обтурацию отверстий в дренажной трубке и скопление крови в забрюшинном пространстве.

Снижение артериального давления в ходе операции уменьшает интенсивность кровотечения из мелких сосудов в ране, что создает ложное представление о достаточности гемостаза. После операции подъем артериального давления даже до нормальных величин может привести к кровотечению в забрюшинное пространство и последующему образованию ЗГ.

Лечение больных с забрюшинной послеоперационной гематомой

Лечение больных с послеоперационной ЗГ проводится с учетом конкретной клинической ситуации. В подобных ситу ациях мы рекомендуем следующую тактику ведения больных.