Неотложные состояния в урологии

Хирург начинает медленно сдвигать марлевую салфетку, которой прижато место поврежденной вены, с нижней полой вены в месте повреждения (А. Н. Нечипоренко, Н. А. Нечипоренко, 1973).

Когда из–под тампона появляется край дефекта и снова возникает кровотечение, дефект опять прижимается, но уже пальцем. Как правило, при повреждении нижней полой вены дефект в стенке небольшой и прижатия одним–двумя пальцами достаточно для прекращения кровотечения.

Когда большой салфетки в ране уже нет, то на нижнюю полую вену накладывается зажим Сатинского методом бокового отжатия. На дефект накладываются швы (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Схема отжатия поврежденного участка вены (а, б) специальными изогнутыми зажимами при кровотечении из бокового повреждения (по И. Н. Гришину, 1980)

Боковое отжатие дефекта в стенке вены зажимом позволяет, сохранив кровоток по нижней полой вене, хорошо видеть дефект в ее стенке и ликвидировать его наложением сосудистого шва (И. Н. Гришин, 1980). Дефект в стенке вены ушивается непрерывным швом через все слои стенки нитью № 3–0 из нерассасывающегося материала на атравматичной игле. Шаг между стежками шва – 1 мм. После наложения шва зажим снимается и оценивается степень гемостаза. При большом дефекте в нижней полой вене может возникнуть потребность в пережатии ее ниже и выше места повреждения для того, чтобы на дефект наложить сосудистый шов. Пережатие нижней полой вены сопровождается падением артериального давления в силу уменьшения притока крови к сердцу. В это время струйной трансфузией эритроцитарной массы и кровезаменителей артериальное давление надо стабилизировать на уровне 90–100 мм рт.ст. и продолжать операцию.

При невозможности наложить швы на дефект в нижней полой вене необходимо использовать синтетический протез.

Кровотечения при операциях на мочеточнике

Повреждение аорты или нижней полой вены возможно при отделении мочеточника от этих сосудов в случае ретроперитонеального фиброза (болезнь Ормонда). При выполнении уретеролитотомии в области перекреста с подвздошными сосудами может быть повреждена общая подвздошная артерия или вена; при уретеролитотомии у женщин в юкставезикальном отделе – маточная артерия и вена.

Повреждение нижней полой вены ликвидируется по методике, описанной выше.

Повреждение левой общей подвздошной вены при перевязке левой внутренней подвздошной артерии происходит в случае рубцовых сращений между этими сосудами. При попытке подвести под внутреннюю подвздошную артерию зажим Федорова или диссектор может произойти повреждение стенки общей подвздошной вены. Возникает интенсивное венозное кровотечение. Методика остановки кровотечения из поврежденной общей подвздошной вены слева в процессе перевязки внутренней подвздошной артерии приведена в теме, посвященной перевязке внутренних подвздошных артерий.

Кровотечение из раны после открытых операций на почке

Кровотечения из чашечно–лоханочной системы после нефростомии, нефролапоксии были описаны ранее. Мы остановимся только на послеоперационных кровотечениях в околопочечное и забрюшинное пространства.

Одним из осложнений после операций на почке является образование забрюшинной гематомы (ЗГ). Этому вопросу в специальной литературе уделено мало внимания. Поэтому мы приведем собственные данные о частоте и особенностях клинических проявлений ЗГ после 1102 открытых операций на почке (Н. А. Нечипоренко, 2003).

Забрюшинная гематома в послеоперационном периоде была диагностирована у 39 человек, что составило 3,5±0,5%. Характер оперативных вмешательств на почке и частота развития клинически проявлявшихся ЗГ в зависимости от операции приведены в таблице 1.1.

Таблица 1.1. Характер открытых оперативных вмешательств на почке и частота образования клинически проявившихся забрюшинных гематом

Операция			Количество больных			Частота образования забрюшинных гематом
Нефрэктомия	235	17 (7,2±1,7%)
Нефролитотомия	102	3 (2,9±1,7%)
Нефростомия с декапсуляцией почки	234	9 (8,8±1,8%)
Резекция почки	69	5 (7,2±3,1%)
Пиелолитиотомия	285	2 (0,7±0,5%)
Пластика лоханки	68	1 (1,5±1,5%)
Нефропексия	89	1 (1,1±1,1%)
Иссечение кисты почки	20	1 (5,0±4,8%)
Всего	1102	39 (3,5±0,5%)

Из табл. 1.1. видно, что нефрэктомия, нефростомия с декапсуляцией почки и резекция почки – операции, наиболее часто осложнявшиеся образованием ЗГ.

Для уточнения возможного бессимптомного скопления крови в забрюшинном пространстве мы провели УЗИ на 2–10–е сутки после открытых операций на почке у 340 больных, у которых послеоперационный период протекал без осложнений. Бессимптомное скопление крови в забрюшинном пространстве методом УЗИ было выявлено в 26 случаях (7,6±1,4%).