Неотложные состояния в урологии

С целью гемостаза необходимо перевяззть обе внутренние подвздошные артерии, располагая опытом перевязки обеих внутренних подвздошных артерий у больных, мы можем отметить, что гемостатический эффект только после одной этой операции не всегда достаточен. Но если она дополняется вмешательством на самом источнике кровотечения, то в таком виде операция оказывается весьма эффективной.

Перевязка внутренних подвздошных артерий может быть выполнена и чрезбрюшинно.

Нижнесрединная лапаротомия.

Сигмовидная кишка смещается медиально и на протяжении 5–6 см рассекается париетальная брюшина задней стенки малого таза (см. рис. 1.2).

В забрюшинном пространстве находятся общая и наружная подвздошные артерии, внутренняя подвздошная артерия. Дальнейшие манипуляции на внутренней подвздошной артерии выполняются так же, как и при внебрюшинном доступе. После перевязки внутренних подвздошных артерий внебрюшинным доступом в забрюшинном пространстве оставляется дренажная трубка на 24–48 ч. При чрезбрюшинном доступе рассеченную париетальную брюшину таза можно не ушивать.

Если кровотечение происходит из шейки мочевого пузыря при ДГПЖ, то приходится выполнять гемостатическую аденомэктомию.

Попытки ликвидировать тампонаду мочевого пузыря сгустками крови у больных раком мочевого пузыря, папилломой, ДГПЖ с использованием катетера–эвакуатора могут привести к повреждению опухоли или ткани простаты, что усилит кровотечение. В связи с этим такую манипуляцию пациенту с источником кровотечения, находящимся в мочевом пузыре, выполнять нецелесообразно. Предпочтение следует отдать открытой операции.

Гематурия как осложнение после операций на органах мочевой системы

Кровотечение в просвет верхних мочевыводящих путей после операций на почках

Если микрогематурия после операций на почке и мочевыводящих путях рассматривается как естественное проявление вмешательства, то макрогематурия всегда заставляет внимательно следить за состоянием пациента и в ряде случаев предпринимать действия, направленные на остановку кровотечения.

Макрогематурия как осложнение операции на почке чаще всего может возникнуть после резекции почки, нефростомии, ушивания травматического разрыва почки, нефролитотомии, ДЛТ, нефролапоксии. В большинстве случаев макрогематурия не носит угрожающего характера. Однако традиционная гемостатическая терапия должна проводиться, а больной – находиться под постоянным наблюдением с лабораторным мониторингом показателей крови. Особые опасения должна вызывать ситуация, когда нефростомическая трубка заполнена сгустками крови и не функционирует. Это позволяет предполагать тампонаду лоханки сгустками крови. УЗИ почки, уточняя состояние лоханки и положение дренажной трубки, подтверждает или исключает это предположение.

При этом отсутствие эффекта от гемостатической терапии, снижение артериального давления, уменьшение содержания эритроцитов (менее 2,5·10¹²/л) и гемоглобина (ниже 70 г/л) в периферической крови у пациентов с макрогематурией, возникшей после вмешательств на почке или при выделении крови по дренажам, находящимся в чашечно–лоханочной системе почки, требует немедленной операции. В этой ситуации продолжение гемостатической терапии чревато развитием острой анемии и необратимых изменений в жизненно важных органах. Кроме того, тампонада лоханки почки сгустками крови может привести к развитию острого пиелонефрита.

Объем экстренной операции: резекция почки или нефрэктомия.

В случае не интенсивной, но длительно продолжающейся почечной гематурии после резекции почки, нефростомии, нефролапоксии, ушивания травматического разрыва почки больному надо выполнить почечную артериографию. Это исследование позволит исключить артериовенозную фистулу, а если таковая будет выявлена – выполнить эмболизацию соответствующей ветви почечной артерии.

Если эмболизацию сделать не удается, то приходится больного оперировать. В подобных случаях, как правило, проводится нефрэктомия. При источнике кровотечения, локализующемся в полюсе почки, может быть выполнена резекция почки.

Кровотечение в просвет мочевого пузыря после операций на простате

Мочепузырное кровотечение чаще всего наблюдается после открытой аденомэктомии или ТУР аденомы простаты.

Интенсивно поступающая в просвет мочевого пузыря кровь после аденомэктомии или ТУР простаты в силу неадекватного гемостаза приводит к образованию сгустка крови в мочевом пузыре. Развивается клиническая картина тампонады мочевого пузыря.

Наиболее частой причиной кровотечения из ложа аденомы является неполное удаление аденоматозной ткани, повреждение шейки мочевого пузыря или капсулы аденомы. Причиной кровотечения может быть и нарушение свертываемости крови, поэтому при возникающем кровотечении после аденомэктомии обязательно должна быть выполнена коагулограмма и определена концентрация Д–димеров в сыворотке крови.