Неотложные состояния в урологии

Устья мочеточников располагаются на мочеточниковых валиках и могут иметь различную форму – щелевидную, точечную, серповидную, округлую.

Цистоскопия позволяет выявить конкременты и инородные тела в мочевом пузыре, на слизистой оболочке – очаги воспаления, язвы и опухоли, дивертикулы, а также вид и количество устьев мочеточников, характер выделений из устьев – гной, кровь.

Цистоскопию можно дополнить индигокарминовой пробой. Внутривенно больному вводится 5 мл 0,4% раствора индигокармина. При достаточной функции почек и хорошей проходимости мочеточников индигокармин начинает выделяться из устьев мочеточников на 3–5–й мин после внутривенного введения (при наблюдении за устьем мочеточника отмечается выделение струйки мочи, окрашенной в синий цвет). Отсутствие выделения индигокармина из одного или из обоих мочеточников в течение 10 мин говорит о резком нарушении функции почки (почек) или о непроходимости мочеточника(ов).

Для достижения максимальной информативности цистоскопии исследование следует выполнять под наркозом. Это позволит наполнить мочевой пузырь необходимым количеством промывной жидкости и тщательно его осмотреть. При выявлении опухоли в мочевом пузыре должна быть выполнена биопсия.

Если УЗИ и ЭУ не позволяют определить причину выделения крови из мочеточника, то необходимо использовать более сложные методы визуализации почек и мочевыводящих путей: магнитно–резонансную томографию (МРТ), рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ), ретроградную уретеропиелографию, УРС, динамическую сцинтиграфию почек, абдоминальную аортографию, селективную почечную артериографию и венографию.

Иногда даже перечисленные методы диагностики не позволяют установить причину кровотечения из почки. В подобных случаях речь, идет о так называемом форникальном кровотечении, которое является следствием венной почечной гипертензии. При переполнении кровью венозных сплетений в области форникса происходит разрыв венозного ствола, что приводит к поступлению крови в лоханку. Выявить венную почечную гипертензию можно выполняя почечную селективную флебографию и флеботонометрию.

При подозрении на поражение паренхимы почки, проявляющееся гематурией, нарушением функции почек, протеинурией, превышающей 50 мг/сут, больному показана биопсия почки.

Ниже приводим последовательность диагностических приемов обследования больного с макрогематурией, рекомендуемых Н. А. Лопаткиным (2007):

1. Анализ жалоб и анамнеза.

2. Физикальное обследование.

3. Лабораторные исследования.

4. УЗИ почек, мочевого пузыря и простаты.

5. Уретроцистоскопия, УРС.

6. ЭУ, при необходимости цистография.

7. РКТ или МРТ почек и области таза.

8. Ангиография.

9. Биопсия почки.

Диагностическая цистотомия при продолжающемся профузном кровотечении из мочевого пузыря показана, когда источник и причину кровотечения установить не удается.

Следует учитывать, что гематурия может быть проявлением неурологического заболевания, поэтому может возникнуть необходимость в консультации других специалистов.

После установления источника кровотечения и его причины с исключением острого нарушения в системе гемостаза (исключение заболеваний крови и ДВС–синдрома) можно приступать к остановке кровотечения и лечению основного заболевания.

Лечебная практика

Макрогематурия является показанием к экстренной госпитализации в урологическое отделение. Если кровотечение не угрожает жизни пациента, то при установленном его источнике больному назначается традиционная гемостатическая и заместительная терапия, проводится лечение, адекватное заболеванию. При форникальном почечном кровотечении в случае неэффективности консервативных мероприятий в лоханку почки можно ввести 3–4 мл 0,25–0,5% раствора серебра нитрата (З. С. Вайнберг, 1997).

Только при профузном кровотечении из почки с тампонадой сгустками крови чашечно–лоханочной системы или менее интенсивном кровотечении, не поддающемся остановке консервативными мероприятиями в течение 5–6 дней и при лабораторном подтверждении анемии показано хирургическое вмешательство.

В опубликованных руководствах по ургентной урологии при профузном почечном кровотечении, угрожающем жизни больного, традиционно рекомендуется выполнить люмботомию, оценить состояние почки и провести вмешательство, адекватное характеру патологии. При раке почки выполняется нефрэктомия или резекция почки, при раке лоханки почки – нефроуретерэктомия, при камне почки – пиело– или нефролитотомия, при поликистозе – вскрытие и опорожнение кист; при нефроптозе – нефропексия, при травме почки – ушивание разрыва или нефрэктомия (Ф. А. Клепиков, 1988; А. В. Люлько, 1996; З. С. Вайнберг, 1997; Н. А. Лопаткин, 2009).

Современные возможности эндоваскулярной хирургии позволяют проводить эмболизацию почечной артерии или ветвей почечной артерии в качестве альтернативы открытой операции на почке, выполняемой с целью остановки почечного кровотечения. Эта малоинвазивная процедура позволяет надежно остановить кровотечение, оставляя в резерве открытое вмешательство на почке.