Неотложные состояния в урологии

Угрожающая жизни больного макрогематурия чаще всего встречается при заболеваниях мочевого пузыря.

Причинами пузырной макрогематурии являются:

1. инвазивный рак мочевого пузыря и большие папилломы (мочепузырное кровотечение часто приводит к тампонаде мочевого пузыря сгустками крови с развитием острой задержки мочеиспускания, а развивающаяся анемия требует интенсивной заместительной терапии);

2. доброкачественная гиперплазия предстательной железы (кровотечение из варикозно расширенных вен в шейке мочевого пузыря);

3. язвенный цистит как следствие внутрипузырной химиотерапии при раке мочевого пузыря или лучевой терапии по поводу рака шейки матки.

Интенсивное мочепузырное кровотечение требует срочных мероприятий по его остановке, а случаи с тампонадой мочевого пузыря сгустками крови являются показанием для незамедлительного оказания помощи.

В случаях отсутствия тампонады мочевого пузыря, интенсивной гематурии, способной привести к тампонаде, в мочевой пузырь вводится двухходовой катетер Фолея № 22–24 и налаживается постоянное промывание полости пузыря раствором фурацилина. Параллельно назначается гемостатическая терапия. Если гематурия в течение 1–2 ч не прекращается, то выполняется цистоскопия. Мочевой пузырь заполняется раствором фурацилина, подогретым до 37–38°С с добавлением адреналина, что позволит уменьшить кровотечение и обеспечить лучшую видимость.

Если в ходе цистоскопии будет выявлена кровоточащая опухоль, а особенности опухоли позволяют произвести ТУР, то эта операция должна быть выполнена. Если особенности опухоли препятствуют выполнению радикальной ТУР, то проводится электрокоагуляция кровоточащих участков опухоли. Если удается остановить кровотечение, то дальнейшее обследование определит характер последующего лечения. Когда кровотечение не удается остановить эндоскопическими манипуляциями, показана срочная открытая операция. Выполняется цистотомия, и после ревизии определяется объем вмешательства, адекватный характеру патологического процесса. В случае, когда радикальная операция (вплоть до цистэктомии) невозможна, целесообразно выполнить перевязку обеих внутренних подвздошных артерий с целью уменьшения интенсивности кровоснабжения мочевого пузыря и остановки кровотечения.

Техника перевязки внутренних подвздошных артерий.

Нижнесрединным или поперечным надлобковым разрезом обнажается передняя стенка мочевого пузыря. Боковая (левая или правая) стенка пузыря и париетальная брюшина смещаются медиально.

Этот прием позволяет обнажить внутренние подвздошные артерии справа и слева (рис. 1.1)

Рис. 1.1. Внебрюшинный доступ к левой внутренней подвздошной ар­терии. Лигатура наложена на вну­треннюю подвздошную артерию ниже отхождения верхней ягодич­ной артерии:

1 – левый мочеточник; 2 – висцераль­ная ветвь левой внутренней подвздошной артерии.

Освобождая переднюю стенку общей подвздошной артерии от клетчатки, находят бифуркацию общей подвздошной артерии. При этом приходится сместить медиально тазовый отдел мочеточника. Тупым путем мобилизуется внутренняя подвздошная артерия. Под артерию подводится зажим Федорова, которым захватывается и протягивается под артерией толстая капроновая лигатура. Подведение под левую внутреннюю подвздошную артерию зажима Федорова должно проводиться весьма осторожно, поскольку слева наружная подвздошная вена прилежит к проксимальному отделу внутренней подвздошной артерии. При выделении внутренней подвздошной артерии вена может быть повреждена, что приводит к массивному кровотечению. Остановка такого кровотечения представляет значительные трудности, поскольку дефект в стенке вены прикрывается внутренней подвздошной артерией. Для хорошей визуализации места повреждения вены необходимо внутреннюю подвздошную артерию перевязать и пересечь. Только в этом случаев можно хорошо увидеть дефект в стенке вены и ушить его.

Для перевязки внутренних подвздошных артерий с целью остановки кровотечения из органов таза, лигатуру на артерию надо накладывать ниже отхождения верхней ягодичной артерии, т.е. на висцеральную ветвь внутренней подвздошной артерии (рис. 1.2). Только в этом случае перевязка внутренних подвздошных артерий позволит значительно снизить интенсивность кровоснабжения органов таза. Если внутренняя подвздошная артерия перевязывается выше отхождения верхней ягодичной артерии, то ретроградный кровоток по верхней ягодичной артерии не позволит эффективно снизить кровоснабжение органов таза и гемостатический эффект достигнут не будет.

Рис. 1.2. Чрезбрюшинный доступ к левой внутренней подвздошной артерии:

1 – париетальная брюшина, 2 – левый мочеточник; 3 – висцеральная ветвь левой внутренней подвздошной артерии