Неотложные состояния в урологии

В подобной ситуации, если попытки остановить кровотечение сдавлением почки в проекции чашечки или временным пережатием почечной артерии не приводят к успеху, а кровопотеря уже достигает 800–1000 мл, единственным способом спасти почку, если камень удалялся из верхней или нижней чашечки, является резекция соответствующего полюса почки. В противном случае должен рассматриваться вопрос о нефрэктомии.

В ходе операции на почке (удаление опухоли расположенной вблизи ворот почки, рассечение парапельвикальных кист почки, операции на левом надпочечнике, удаление конкремента из внутрилочечной лоханки) случайно может быть повреждена почечная артерия или вена. Если повреждение сосуда произошло в полости почечного синуса, то остановка кровотечения весьма усложняется трудностями доступа к поврежденному сосуду.

В подобной ситуации можно попытаться, пережав почечную артерию сосудистым зажимом, поперечным разрезом рассечь переднюю губу ворот почки и, обнажив почечный синус, найти место повреждения сосуда и ушить дефект сосудистым швом или перевязать поврежденный сосуд, если речь идет о повреждении одной из ветвей почечной артерии или вены.

Если выполнено ушивание дефекта в стенке сосуда, то снимают зажим с почечной артерии и, убедившись в герметичности швов на стенке сосуда, накладывают швы на рассеченную губу почки. Продолжающееся кровотечение требует перевязки сосуда или удаления почки.

Если выполнена перевязка сосуда в полости синуса, то необходимо оценить выраженность и площадь ишемии почечной паренхимы, после чего принимается решение о возможности сохранения почки. Случайное повреждение почечной артерии (чаще вены вне синуса) позволяет выполнить ушивание дефекта в стенке и сохранить почку. Надежно ушить дефект в сосуде можно после временного пережатия почечной артерии.

Повреждение аорты или подвздошных артерий может произойти при удалении левой почки пораженной опухолью или при удалении левой почки по поводу туберкулезного пионефроза, когда опухоль или специфический инфильтрат выходят за пределы капсулы Герота, инфильтрируют парааортальную клетчатку и затрагивают стенку аорты. При попытке отделить опухоль или пионефротическую почку от аорты может произойти повреждение ее стенки.

При возникновении такого осложнения с целью остановки кровотечения необходимо пальцами прижать место повреждения аорты к позвоночнику. Операционную рану надо расширить, после чего необходимо удалить почку (все манипуляции с целью окончательной остановки кровотечения из аорты при неудаленной левой почке крайне затруднены). После того как почка будет удалена, можно приступить к наложению швов на дефект в стенке аорты.

Надо помнить, что повреждение стенки аорты или другого магистрального артериального сосуда, надежно ушить можно только в том случае, когда швы накладываются на артерию, по которой выключен кровоток. Если накладывать швы на артерию с активным кровотоком, то при затягивании швов они прорезаются, а дефект в стенке артерии увеличивается. Поэтому аорту надо пережать выше и ниже места повреждения или провести боковое отжатие аорты зажимом Сатинского, после чего на дефект наложить швы. Диаметр аорты позволяет накладывать непрерывный продольный шов. При ушивании дефекта в стенке других артерий целесообразно накладывать поперечные швы. Дополнительно линия швов укрывается пластинкой тахокомба.

После того как дефект в аорте ушит, включается кровоток и оценивается герметизация швов.

Большие дефекты в стенке крупных артерий могут потребовать использования синтетических протезов. В подобных случаях в операционную необходимо приглашать ангиохирурга.

Повреждения нижней полой вены могут произойти при операциях на правой почке (нефрэктомия) и органах забрюшинного пространства справа (адреналэктомия, паракавальная лимфаденэктомия, удаление забрюшинных неорганных опухолей).

Интраоперационное повреждение нижней полой вены может возникнуть при случайном отрыве почечной вены или надпочечниковой вены справа от нижней полой, повреждении полой вены инструментом, соскальзывании лигатуры с короткой культи почечной вены, отрыве люмбальной вены от полой в процессе выполнения паракавальной лимфаденэктомии. В подавляющем большинстве случаев повреждение нижней полой вены в урологической практике носит характер бокового дефекта.

Повреждение нижней полой вены, являясь непредвиденным осложнением, сопровождается профузным кровотечением, вследствие чего ориентация в ране становится невозможной, а наложение зажимов вслепую редко оказывается эффективным и может привести к повреждению смежных органов и еще больше увеличить дефект в стенке полой вены.

Что же должен предпринять хирург в случае повреждения стенки нижней полой вены и возникновения профузного кровотечения?

Большой марлевой салфеткой надо прижать участок вены с дефектом в стенке к позвоночнику и остановить кровотечение. Ассистенты удаляют кровь из раны отсосом и салфетками. Рана расширяется для свободных манипуляций в ней. Бригада анестезиологов готовится к трансфузии эритроцитарной массы и кровезаменителей.