Неотложные состояния в урологии

Повреждения семенного канатика

Закрытые (изолированные) повреждения семенного канатика встречаются редко.

Открытые повреждения семенного канатика зачастую сочетаются с повреждениями других органов. Поскольку повреждение семенного канатика сопровождается повреждением его сосудов, отмечается образование интра– или экстравагинальной гематомы. При сохраненной влагалищной оболочке семенного канатика изливающаяся из поврежденных сосудов кровь распространяется по ходу семенного канатика с образованием гематомы, приобретающей вид продолговатого образования, уходящего в наружное отверстие пахового канала.

Лечение закрытого повреждения семенного канатика консервативное: постельный режим, прикладывание холода на область мошонки, назначение гемостатических препаратов. Если гематома больших размеров или не имеет тенденции к рассасыванию, выполняют хирургическое вмешательство. При свежих гематомах ее надо опорожнить и попытаться найти кровоточащий сосуд, перевязать его. В поздние сроки после травмы проводится опорожнение гематомы и дренирование ее полости.

При поперечном разрыве семенного канатика выполняют орхэктомию, культю семенного канатика перевязывают и дренируют соответствующую половину мошонки.

При ятрогенном повреждении семявыносящего протока (во время грыжесечения или в ходе операции по поводу крипторхизма) проходимость его может быть восстановлена. Семявыносящий проток может быть сшит по типу «конец в конец» двухрядными швами на шинирующей нити (рис. 8.35), или накладывается анастомоз между семявыносящим протоком и придатком (вазоэпидидимоанастомоз) по типу «конец в конец» (рис. 8.36) или «конец в бок» (рис. 8.37).

Рис. 8.35. Вазовазоанастомоз двухрядным швом:

а – формирование задней губы анастомоза; б – ушивание передней губы анастомоза; в – второй ряд швов на стенку семявыносящего протока

Рис. 8.36. Вазоэпидидимоанастомоз «конец в конец» двухрядным швом (хвост придатка показан стрелкой)

Рис. 8.37. Этапы выполнения вазоэпидидимоанастомоза «конец в бок»: а – формирование «окна» на месте перехода хвоста придатка в его тело; 6 – выделение и продольное рассечение петли семенного канальца в теле придатка яичка; в – формирование анастомоза «конец в бок» между семявыносящим протоком и семенным канальцем придатка яичка отдельными швами; г – окончательный вид вазоэпидидимоанастомоза по типу «конец в бок»

Выполнение таких анастомозов предполагает использование микрохирургической техники.

Повреждения предстательной железы и семенных пузырьков

Различают закрытые и открытые повреждения предстательной железы. Особенности локализации простаты объясняют то, что повреждения этого органа почти всегда сочетаются с повреждением задней уретры, мочевого пузыря, прямой кишки.

Изолированные закрытые повреждения предстательной железы встречаются редко и в основном носят ятрогенный характер. Предстательная железа повреждается во время таких манипуляций, как катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером, проведение в мочевой пузырь тубуса резектоскопа вслепую. При этом инструмент проникает в ткань простаты, образуя неполный ложный ход, а если дистальная часть инструмента, пройдя через простату, окажется в просвете мочевого пузыря или уретры, в прямой кишке или парапростатической клетчатке, то образуется так называемый полный ложный ход.

При выполнении чреспузырной аденомэктомии неосторожное вылущивание аденоматозных узлов может сопровождаться разрывом хирургической капсулы аденомы (атрофированной ткани простаты).

Повреждения простаты и семенных пузырьков травматического характера отмечаются при переломах седалищных костей, при сильном ударе в область промежности (удар ногой, падение с высоты и удар промежностью о твердый предмет). В подобных случаях степень повреждения простаты может быть различной: ушиб, локальное размозжение простаты, разрыв семенного пузырька.

Клинически свежие повреждения простаты проявляются уретроррагией, болями в промежности, болезненным мочеиспусканием, гематурией. В поздние сроки развивается септическое состояние в связи с образованием мочевого тазового затека или нагноения парапростатической гематомы.

Диагноз закрытого повреждения простаты и семенных пузырьков ставится на основании жалоб больного, анамнеза, особенностей полученной травмы, результатов пальцевого ректального исследования и уретрографии (рис. 8.38).

Большое значение для уточнения состояния простаты, семенных пузырьков и парапростатических тканей имеет УЗИ и МРТ (оценка структуры паренхимы простаты, семенных пузырьков, наличие мочевых затеков и тазовых гематом).

При ушибе простаты ректальное исследование позволяет определить увеличение предстательной железы, ее болезненность при сохранении четкости контуров. Больному назначается постельный режим, вводятся анальгетики, гемостатические препараты, антибиотики.