Никогда не разговаривайте с реаниматологом

У нас по диабету проблем видно не было, смущала небольшая загруженность, небольшая ригидность затылочных мышц и одышка, на которую пациентка жаловалась в приемном отделении. А в анализах, нескольких подряд, нарушение свертывания и снижение тромбоцитов, исключающая люмбальную пункцию. Выполнили компьютерную томографию головного мозга и грудной клетки, все в норме.

На следующий день девушка пришла в ясное сознание, коагуляция нормализовалась, выполнили люмбальную пункцию, в ликворе повышен белок, больше ничего. Выполнили МРТ головы – норма. По диабету все в порядке. Перевели в отделение эндокринологии.

А из отделения меньше чем через сутки ее вернули к нам с тяжелейшей декомпенсацией диабета, в отеке легких и психомоторном возбуждении. Начата ИВЛ и посиндромное лечение. Следующая неделя прошла под знаком борьбы с кетоацидозом – с тяжелой полиурией, водно-электролитными нарушениями и всем прочим. Наконец все вроде пришло в норму. Пациентку разбудили, начали готовить к отключению от ИВЛ. И тут произошло несколько событий сразу: судороги, на фоне которых произошел двусторонний пневматоракс (дренировали сразу, гипоксии не было), появление неврологической симптоматики – глаза уехали вправо – и инвагинация тонкой кишки, которую обнаружили на пан-КТ.

По КТ же: геморрагический очаг в мозжечке. Участки пониженной плотности в лобных долях, а также теменно-затылочной области справа. Нельзя исключить проявления менингоэнцефалита.

Взяли на операционный стол, но к тому моменту инвагинация расправилась самостоятельно.

Дальше присоединилась лихорадка, нарастал отек мозга. Неоднократно проводилось исследование ликвора – повышенный белок и все. В анализах ничего особенного, ни лейкоцитоза, ничего такого. Немного повышены с-реактивный белок и прокальцитонин.

Следующая компьютерная томография, спустя два дня: выраженная отрицательная динамика – признаки отека, мультифокального поражения головного мозга, КТ картина не позволяет исключить проявления менингоэнцефалита.

Были консилиумы с инфекционистами, именитыми неврологами и эндокринологами, заключение: сепсис вследствие транслокации из кишечника и энцефалопатия смешанного генеза на фоне диабета. По поводу менингоэнцефалита инфекционисты стояли насмерть: нет и все.

Диагноз всех устраивал, пока мы не умудрились сделать МРТ – у нас на ИВЛ это сложно, потому что отсутствует специальный аппарат. Нам провели мастер-класс коллеги из НИИ Неврологии: как удлинить шланги (чтобы можно было дышать мешком Амбу, когда пациент уедет в трубу), как удлинить магистрали кислородного баллона и инфузоматов, чтобы вынести их за пределы помещения. Час работы амбушкой в томографе, и – вуаля! – картинки готовы. А на картинках – кошмар: в коре и подкорковых структурах теменных, лобных, затылочных и височных долей – зоны с четкими неровными контурами. На фоне отека в кортикальных отделах – множественные петехиальные кровоизлияния. В левой лобной доле внутримозговое подострое кровоизлияние 16x12 мм, в левом полушарии мозжечка аналогичное кровоизлияние 6,5x7 мм. Также отмечается более мелкие очаги в таламусе.

Заключение: МРТ-картину, в первую очередь, следует дифференцировать между энцефалитом с поражением вещества мозга обоих полушарий, тромботической микроангиопатией (по типу диссеменнированого внутрисосудистого свертывания) на фоне сепсиса, васкулитом, менее вероятно, поражение головного мозга при малярии.

Сразу скажу, что эти МРТ смотрели все имеющие отношение к такому безобразию специалисты, включая главного специалиста, специалистов НИИ Неврологии и каких-то нью-йоркских светил, заглянувших на московскую конференцию, и никто ничего внятного сказать не смог. Пробы на системные заболевания брались все и в разные лаборатории. Посевы всех возможных сред – много раз и тоже во все возможные лаборатории, плюс все варианты ИФА и ПЦР. Была даже версия о внутриклеточном йерсиниозе – не подтвердился, увы.

На всякий случай выполнили чрезпищеводную эхокардиографию и исследование сосудов шеи – вдруг откуда-нибудь тромбы летают – нет, все чисто.

Консультанты ходили как на работу и делились ровно на две группы: одни рекомендовали пульс-терапию гормонами, другие – запрещали любые гормоны, считая, что как ни крути, лечим инфекцию.

Да, с самого начала пошли антибиотики на менингит, потом, увидев МРТ, ввели максимальную дозу иммуноглобулина.

На третьей неделе ИВЛ полыхнула внутрибольничная пневмония. Отбились, слава Гиппократу, хотя в ход пошли антибиотики последнего резерва. Примечательно, что уж на пневмонии разгулялись и все маркеры воспаления. И лихорадка перестала возникать в виде 1–2 свечек в сутки, а держалась постоянно, слабо реагируя на все методы охлаждения. Разрешилась пневмония – все пришло в норму.

МРТ через две недели не продемонстрировало ничего утешительного. Отмечается разнонаправленная динамика:

• уменьшение объема внутримозговых гематом;

• петехиальные кровоизлияния без существенной динамики;

• появление неоклюззионной гидроцефалии (вероятнее викарной – на месте погибших тканей).