Оксфордский справочник для клиницистов

Обследование больных.Полный клинический анализ крови, определение СОЭ, рентгеноскопия с глотком бария; эндоскопия с биопсией; исследование сократительной способности пищевода (при этом больной должен проглотить катетер со специальным датчиком).

Глоточный «карман», или жаберный мешок.Это грыжевое выпячивание слизистой оболочки в «участке обнажения Киллиана» нижнего констриктора. При этом могут быть неприятный запах изо рта, регургитация пищи и видимый на шее выпячивающийся мешок (обычно слева). Диагноз устанавливается при проглатывании бария во время рентгеноскопии. Лечение хирургическое.

Рак глотки.Пациенты с орофарингеальными опухолями обращаются к врачу лишь тогда, когда болезнь уже находится в далеко зашедшей стадии. Симптомы: дискомфорт в глотке, ощущение комка в горле, иррадиирующие боли в ухо (оталгия) и местное раздражение глотки горячей или холодной пищей. Гипофарингеальные опухоли проявляются дисфагией, изменением голоса, оталгией, стри-дором и болями в глотке. Лечение обычно комбинированное — хирургическое, химиотерапевтическое и лучевое.

Рак пищевода.Рак пищевода часто сопровождается ахалазией, язвой Баррета, омозолением слизистой оболочки пищевода (состояние, при котором имеет место эксфолиация кожи); синдромом Пламмера—Винсона (см. ниже); больные раком пищевода, как правило, курят.

Дисфагия носит прогрессирующий характер. Вполне возможна хирургическая резекция (более чем 5-летняя выживаемость — большая редкость); в качестве паллиативной операции — интубация специальной трубкой (например, Celestin).

Доброкачественная стриктура пищевода. Причины:гастроэзофагеальный рефлюкс, проглатывание коррозивных веществ, наличие инородных тел в пищеводе, травма. Лечение:дилатация пищевода (эндоскопическая или бужами под наркозом).

Ахалазия.При этом отмечается нарушение перистальтики пищевода при недостаточном расслаблении нижнего пищеводного сфинктера. Больной способен проглотить и жидкость, и плотную пищу, но очень медленно. При проглатывании бария врач-рентгенолог видит раннее заполнение «ленты» пищевода, но расширение его наступает с запаздыванием. У таких больных могут быть дурной запах изо рта, а также повторные легочные инфекции в связи с ингаляцией патогенных микробов. После миомэктомии излечиваются до 75 % больных. Определенную помощь приносит и пневматическая дилатация пищевода.

Синдром Пламмера—Виисоиа. Это атрофия слизистой оболочки и разрастание особой соединительной ткани в пищеводе на фоне железодефицитной анемии, оно бывает также и при посткрикоидной (расположенной за перстневидным хрящом) карциноме.

Паралич лицевого нерва

Анатомия.Лицевой нерв берет начало в продолговатом мозге, выходит из него, располагается между продолговатым мозгом и мостом, затем проходит в задней черепной ямке совсем рядом со средним ухом и появляется в области лица из-под околоушной железы, проходя через шилососцевидное отверстие. Поражения нерва могут локализоваться в любом участке его прохождения. Ветви лицевого нерва на височной кости: 1) большой поверхностный каменистый нерв (обусловливает слезотечение); 2) ветвь, идущая к стремени (поражения выше этого места вызывают гиперакузию, т.е. резкое усиление слуховых восприятий); 3) хорда барабанной полости обеспечивает вкусовые ощущения передних ²/ ₃языка.

Причины. Интракраниальные:опухоли ствола мозга, инсульт, полиомиелит, рассеянный склероз, поражения мостомозжечкового угла (акустическая неврома, менингит).

Интратемпоральные(внутри височной кости): средний отит, синдром Рамзая Ханта, холестеатома.

Инфратемпоральные(т.е. поражения на участке ниже височной кости): опухоли околоушной железы, травма.

Другие причины:саркоидоз, синдром Гийена—Барре, сахарный диабет, паралич Белла.

Осмотр больного и тесты.При поражениях верхнего мотонейрона возникает паралич нижней части лицевой мускулатуры, в то время как при поражении нижнего мотонейрона парализуются также и мышцы лба. Поражения на уровне ствола мозга вызывают лишь слабость мышц и могут сопровождаться параличом VI черепного нерва. Прекращение лакримации (см. тест Schirmer, с. 602), исчезновение стременного рефлекса и вкусовых ощущений (выявляется элек-трогастрометрией), а также уменьшение продукции слюны подчелюстными слюнными железами (для доказательства надо канюлиро-вать соответствующий слюнной проток) свидетельствуют о поражении нерва проксимальнеє начала соответствующих ветвей. Необходимо тщательно осмотреть уши (чтобы исключить средний отит, инфекцию Herpes zoster и холестеатому) и околоушные железы. Не помешает и рентгеновский снимок височной кости. Электромиография выявляет степень поражения.