Оксфордский справочник для клиницистов

Лечение. Прежде всего следует связаться со специалистом. Ниже приведен пример режима лечения в течение 6 мес: изониазид 15 мг/кг внутрь 3 раза в неделю + рифампицин 15 мг/кг внутрь

3 раза в неделю (до еды) + пиразинамид (в течение первых 2 мес) 50 мг/кг внутрь 3 раза в неделю. Следует контролировать функции печени и почек как до лечения, так и в процессе его. Лечение ри-фампицином следует прекратить, если повышается содержание билирубина в крови (гепатит). Изониазид может вызвать нефропатию (так что следует одновременно давать конкурентный пиридок-син). ► Объясните родителям и ребенку необходимость длительного лечения.

Острая почечная недостаточность (ОПН). Синдром характеризуется быстрым повышением в крови содержания К⁺ и мочевины, часто при анурии (менее 100 мл мочи в сутки) или олигурии (менее 200 мл мочи на 1 м² поверхности тела в сутки) и при повышении артериального давления.

Причины Различают следующие причины ОПН: генитоуринарная обструкция; действие токсичных веществ (например, сульфаниламиды); гломерулонефрит (ГН); гемоглобинурия, миоглобинурия; острый тубулярный некроз вследствие размозжения тканей, дегидратации, септицемии, ожога, шока, малярии.

Биохимические изменения в плазме. Содержание К\ мочевины, ионов Р0₄ повышено, а Са²⁺, Na⁺ и СГ понижено. При микроскопии мочи обнаружение выщелоченных эритроцитов свидетельствует о ГН; если же эритроцитов в моче нет, но реакция Labstix на эритроциты положительная, то следует заподозрить гемо/миоглобинурию.

Другие лабораторно-инструментальные методы обследования. Необходимо провести ЭКГ, исследование осмолярности сыворотки и мочи, креатинина сыворотки крови, кислотно-основного равновесия, определить гематокритное число, число тромбоцитов, начертить коагулограмму (для исключения ДВС-синдрома), определить С₃, титр ASO и антинуклеарный фактор.

Рентгенологическое обследование. ► Незамедлительно проведите УЗИ брюшной полости. Не расширены ли мочеточники (например, при почечнокаменной болезни?) Если да, то может потребоваться урген-тное хирургическое вмешательство.

Лечение. • Немедленно лечите шок и дегидратацию (с. 328).

• Если соотношение осмолярности мочи и плазмы (M/Пл) более 5, концентрационная функция почек достаточна; олигурия в таких случаях должна пройти после регидратации.

• Если же это соотношение значительно ниже, попытайтесь усилить диурез, назначив фуросемид в дозе не более 1,5 мг/кг внутривенно медленно (максимально 20 мг/сут).

• Если артериальное давление резко повышено, примените нитро-пруссид (с. 410).

• Суточная потребность в жидкости. Избегайте излишней гидратации. Важно только восполнить потерю жидкости + инаперцеп-тную потерю жидкости (12—15 мл/кг). Снижение массы тела должно быть 0,5 % в день.

• Не вводите К⁺. Постоянно следите за ЭКГ. При наличии высоких зубцов Т и патологических изменений со стороны комплекса QRS незамедлительно требуется снизить концентрацию К⁺ в крови. Это достигается путем (1) внутривенного капельного вливания в течение 2 ч раствора глюкозы (4 г/кг) с растворимым инсулином (1 ЕД на 4 г глюкозы); (2) перорального введения резо-ния A (Resonium А) в дозе 0,5 г/кг; (3) внутривенного введения 10 % раствора глюконата кальция из расчета 0,5 мл/кг (вводить медленно, в течение 5 мин). При этом важно следить за ЭКГ. Внутривенную инфузию следует прекратить, если частота сердцебиений уменьшится, — это противодействует электрофизиологи-ческим эффектам гиперкалиемии.

• Для замедления катаболических процессов следует ограничить потребление высокоэнергетических белков с пищей.

• Показания для диализа (даны лишь некоторые ориентиры): К⁺ — более 7 ммоль/л; мочевина — более 40 ммоль/л; НС0₃“ — менее

13 ммоль/л; тяжелая гипертензия; излишняя гидратация («пере-гидратация»).

• Следите за артериальным давлением. Наступление диуретической фазы предвещает улучшение состояния больного.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН). Причинами ХПН служат инфекции мочевых путей (с. 246), пиелонефрит, гломерулонефрит.