Оксфордский справочник для клиницистов

Следует часто измерять артериальное давление. Резко выраженную гипертензию нужно корригировать (с. 410). При энцефалопатии назначают нитропруссид в дозе 0,5—8 мкг/кг в 1 мин капельно внутривенно (с. 410).

Некротический синдром (нефроз). Основные проявления заболевания — отеки, протеинурия (до 4 г/сут), гипопротеинемия ± гипер-холестеринемия. В 90 % случаев причина заболевания неизвестна, но каждая из причин, вызывающая нефрит (см. выше), может вызвать также и нефроз. При гистологическом исследовании находят минимальные изменения.

Клиническая симптоматика; анорексия, желудочно-кишечные нарушения, склонность к инфекциям, раздражительность; позже — отеки (периорбитальные, генитальные), асцит, олигурия.

Моча становится пенистой, в ней содержится много альбуминов, ± цилиндры; содержание Na⁺ понижено (вторичный альдостеронизм).

В крови отмечают снижение содержания альбумина и Са²⁺; уровни мочевины и креатинина обычно не изменяются.

Биопсия почек показана детям с неблагоприятным прогнозом (это дети более старшего возраста с гематурией, повышенными артериальным давлением и содержанием мочевины в крови и с неселективной потерей белка, т.е. с мочой выделяется как крупномолекулярный белок, так и белок с меньшей молекулярной массой) и в том случае, если лечение неэффективно.

Осложнения. Как правило, это пневмококковый перитонит и другие инфекции.

Лечение. Уменьшению отеков способствует диета, содержащая большое количество белка (3 г/кг в сутки) и малое количество поваренной соли (менее 50 ммоль в сутки). Можно назначить фуросемид (1—2 мг/кг каждые 24 ч внутривенно или внутрь) и спиронолактон (1,2 мг/кг каждые 12 ч внутрь). При «минимальных изменениях в почках» рекомендуется лечение преднизолоном (например, из расчета 3 мг/кг каждые 24 ч внутрь, но не в инкубационном периоде ветрянки!). В последующем дозу преднизолона постепенно уменьшают на 1 мг/кг каждые 10 дней. Улучшение может наступить и при лечении циклофосфаном (побочное действие при приеме этого препарата— геморрагический цистит и лейкопения).

Повреждения вследствие жестокого обращения с детьми

Сообщения о тяжелых и системных повреждениях, причиняемых детям в процессе наказания, встречались не так уж редко (например, наказания 8-летних детей розгами за ослушание) [lj. И хотя в настоящее время подобные факты обычно не предаются огласке, тем не менее насильственные действия по отношению к детям продолжаются, и поступление в некоторые стационары избитого ребенка стало повседневностью.

Факторы риска: масса при рождении менее 2500 г; возраст матери менее 30 лет; рождение ребенка от нежелательной беременности; стресс в супружеской жизни; низкое социальное положение.

Когда следует подозревать плохое обращение с ребенком [2].

• Непоследовательность и сбивчивость при сообщении истории заболевания.

• Позднее обращение после травм к неизвестному врачу.

• Сопровождающее ребенка взрослое лицо может и не быть его родителем.

• Возражения против полного осмотра ребенка, например, после ожога, вызванного погружением тела ребенка в горячую воду.

• Необъяснимые переломы костей или множественные повреждения в области ягодиц или лица. Классический разрыв уздечки языка в результате сильного встряхивания. При осмотре такого ребенка следует обратить особое внимание на кровоизлияния в конъюнктиву глаз, стекловидное тело глаза, сетчатку, гифему (кровоизлияние в переднюю камеру глаза, с. 646); смещение хрусталика, несколько выбухающий большой родничок, увеличенную окружность головы и примесь крови в СМЖ. Другие уличающие факты: ожоги от прикладывания к телу ребенка горящих сигарет, линейные следы хлыста или характерные контуры пряжки от ремня на поврежденной коже или, наконец, кровавый след на коже от петли, сделанной из электрического шиура. Если подозревается повреждение, не связанное с несчастным случаем, попытайтесь ответить на следующие вопросы.

• Не станет ли доказательство жестокого обращения с ребенком более травмирующим для него, чем само плохое обращение [3]?

• Что лучше для ребенка — быть любимым и наказываемым или быть не любимым, не наказываемым?

• Что желательнее для ребенка — помощь многочисленных родственников или закона?

• Можно ли предположить, что после обнаруженного врачом факта жестокого обращения с ребенком и оказанной ему помощи родители преодолеют кризис в семейных отношениях?

Если на все эти вопросы ответить уверенно не удается, то основной целью врача в данной ситуации является предупреждение повреждений внутренних органов и убийства. Если имеется реальная угроза этого, ► в тот же день свяжитесь с дежурным работником социальной службы. Предложите помощь родителям. Заставьте себя их вни-

мательно выслушать, а негодование и возмездие оставьте юридической службе.