Оксфордский справочник для клиницистов

► Ко всем лицам, высказывающим мысли о самоубийстве, требуется самое серьезное отношение, но, конечно, степень настороженности будет различной в зависимости от того, в какую группу попадает данный пациент.

Как избежать манипулирования со стороны больного

Время от времени всеми нами, врачами, больные манипулируют в той или иной степени, и вряд ли хорошо с нашей стороны вырабатывать в себе жесткость характера и несгибаемость в мышлении для того, чтобы пациенты никогда не смогли бы вводить нас в заблуждение и обманывать. Тем не менее склонность нашего пациента к махинациям (в отношении врача) часто работает против него и способствует обнаружению поведения, неспособного к адаптации.

Установление лимитов. Одним из путей предотвращения манипулирования вами больным является установление четких границ такого поведения, как только оно начинает себя проявлять [1]. Среди небольшой группы больных лечащий врач (терапевт) может распознать таких пациентов, потребности которых во врачебном времени, внимании, успокоении и защите с практической точки зрения нена-сыщаемы. Что бы врач ни давал такому больному, он снова и снова приходит и требует большего. Несмотря на все это (на весь этот вклад в него), таким больным не становится лучше. На следующем этапе терапевт может заметить, что если такому больному совсем не назначать никаких лекарственных препаратов, то ему не становится хуже (хотя при этом и могут иметь место громкие жалобы пациента на свое состояние). Такое понимание помогает установить некоторый лимит в отношении поведения больного и выделить то, что приемлемо и что неприемлемо для врача.

Ну представьте себе, например, больную, которая требует успокоительных препаратов; говорит, что если они не будут ей даны немедленно, то она не отвечает за себя; утверждает, что она и дня не проживет без седативных средств и что врач-терапевт будет нести ответственность, если с ней что-нибудь случится. В такой ситуации врач может ответить пациентке (разумеется, если врач пришел к решению, что лекарственные препараты вовсе не нужны ей, а отдаленная цель лечения в данном случае заключается в попытке научить больную отвечать за свои поступки): «Нет, лекарственных препаратов я вам больше не дам, с собой вы можете делать что хотите, а если что-нибудь и сделаете, то ответственность за это несете вы».

В подобном случае врач должен объяснить больной, что, требуя немедленного лечения седативными средствами, она узурпирует его право, так как именно врач должен определять, опираясь на свой опыт, прописывать ей лекарство или нет, и что такой узурпации своих прав он не допустит. Если все же имеется значительный риск нанесения больным вреда самому себе, то показана его госпитализация в стационар, где уже могут быть применены и дальнейшие ограничения «манипулирующего» врачом психического больного. При необходимости больной (больному) даже можно сказать: «Раз вы настаиваете, что сходите с ума, мы поместим Вас в отдельную комнату, для того чтобы защитить других пациентов». Другой метод избавить себя от слишком назойливых пациентов или членов их семьи может быть следующим. Ну, например, отец больного, кото-

рому поставлен диагноз «психоз», все время настаивает на повторных госпитализациях своего сына, но в то же время горячо отвергает, что его семья в некотором роде способствует обострениям заболевания у сына. В подобной ситуации врач вправе сказать: «Вполне понятно, что ваша жена не может справиться с сыном, когда он слышит “свои голоса”. И хотя мы знаем, что они вполне безвредны, но они непереносимы скорее для вашей жены, чем для сына. Так что если вы не справляетесь с такой ситуацией, позвоните в психиатрическую палату и присылайте вашего сына или вашу жену. Кто поступит в эту палату, не имеет значения». Подобная стратегия, которая может оказаться очень эффективной, конечно, должна быть тщательно спланирована, и согласована со всеми лицами, проявляющими заботу о данной семье.

Как распознать и лечить ваше собственное психическое заболевание