Оксфордский справочник для клиницистов

Одна из ролей врача-психиатра — стать прибежищем для психического больного, которого пересылают из одного стационара в другой. Такие пациенты (чаще женщины) обычно предъявляют своему доктору «подробный список» жалоб со стороны тех или иных органов, что приводит их к «инвалидности», и при этом другие врачи, как правило, не находят этому никакого физикального подтверждения (это так называемая соматизация); причем больная знает (почти с бредовой уверенностью), что «это что-то серьезное». В конце концов врач с некоторым раздражением направляет такую больную к психиатру и объявляет ей, что она практически здорова и просто страдает ипохондрией.

После этого врач-психиатр должен будет проделать большую работу, чтобы разорвать порочный круг: предъявление больным того или иного симптома и соответствующее лабораторно-инструментальное обследование с целью обнаружения того, что же все-таки не в порядке». В конечном итоге врач должен будет отказаться от предъявления больным все новых и новых симптомов в осознание, что больной находится в состоянии функционального нездоровья (дистресса) и ищет помощи в ответ на предъявляемые жалобы, причина которых, увы, пока не установлена. После установления нормальных взаимоотношений врача с больным они вместе составляют контракт [1], что врач обеспечит больному регулярные консультации и будет внимательно выслушивать рассказы пациента о том, как он себя чувствует, и попытается помочь ему при условии, что больная (больной) признает, что все ранее проведенные обследования ей (ему) не принесли никакой пользы и что она (он) больше не будет консультироваться с другими докторами, пока не пройдут определенное (четко установленное) время наблюдения и число встреч с данным врачом-психиатром.

Истерия. При решении вопроса об истерическом происхождении таких симптомов, как паралич, афония, слепота и др., рекомендуется ориентироваться на следующие шесть пунктов.

• Больной молод или нет? Будьте осторожны в установлении диагноза истерии впервые у лиц старше 40 лет.

• Не были ли симптомы спровоцированы тем или иным стрессовым состоянием? Расспросите об этом членов семьи больного.

• Нет ли для пациента в признании его больным какой-либо вторичной выгоды?

Может быть, он именно поэтому упорно настаивает на наличии у него тех или иных симптомов? Дело в том, что многие органические заболевания могут принести больному какие-либо социальные льготы, так что этот признак оказывается полезным при его отсутствии (что исключает истерию).

• Индифферентность к тому, в чем состоит нарушение, препятствующее нормальной жизнедеятельности (милая индифферентность — la belle indifference), имеет весьма ограниченное диагностическое значение.

• Была ли тщательно исключена физическая причина нездоровья?

• Есть ли в симптомах какой-либо смысл? Многие истерические конверсионные реакции исчезают сами по себе, однако если этого не происходит, то как можно раньше следует обратиться к психиатру, пока истерический феномен не станет привычкой. Встречается и эпидемическая истерия, в которую могут быть вовлечены целые общности людей, причем это может начаться с наиболее внушаемых лиц. При истерической реакции бегства (hysterical fugue) больной исчезает на несколько дней, совершая бесцельные поездки, о которых впоследствии забывает.

Прогноз. Катамнестическое наблюдение за больными в течение 7— 11 лет показало, что приблизительно 20 % (22 из 99) лиц, находившихся в неврологических стационарах с диагнозом истерия, оказались страдающими органическими заболеваниями [2]. Это вовсе не означает, что мы должны избегать диагноза истерия, но вопрос в том, почему невропатологи так плохо ее диагностируют.

Лечение. Иногда больному могут помочь какие-либо стрессовые жизненные ситуации — с. 500—508. Следует попытаться применить гипноз (или внутривенное введение амилобарбитала), что помогает подобным пациентам перенести ту или иную стрессовую ситуацию (эмоциональная разрядка — abreaction).

1 С Deighton, 1985, Psychol. Med., 15, 515—520.

2Е. Slater,1965, J. Psychosomat. Res., 9, 9.

Депрессия

Спектр депрессии. Ежегодно до 40 % населения переживают депрессивное настроение, чувство неудовлетворенности и разочарование. Из них около 20 % переносят клинический депрессивный синдром, который проявляется упадком настроения, сопровождающимся расстройством сна, нарушениями аппетита, чувством безнадежности и пессимизма или мыслями о самоубийстве. «Большая депрессия» формально была определена с помощью следующих критериев [!].