Оксфордский справочник для клиницистов

Сравнение теста с некоторыми «золотыми стандартами»

Больные с Больные без заболеванием заболевания

Истинный положительный (а)Ложноположи-тельиый (Ь)Ложноотрицательный (с)Истинный отрицательный (d)

Больные, у которых подозревается нали-РЕЗУЛЬТАТ чиє заболевания

ТЕСТА Больные, у которых

не подозревается наличие заболевания

ложноположительного результата оказался положительным) и результатов диагностических процедур (например, кровотечение после конизации шейки матки, последовавшей за неудовлетворительным цервикальным мазком), так же как и шансы иа улучшение.

Чувствительность теста. Насколько надежен положительный результат при заболевании? а/а+с

Специфичность теста. Насколько надежен отрицательный результат у здоровых лиц? d/d+b

Процедуры скрининга, установленные в обязательном порядке правительством

Влагалищный мазок (с. 52) Тесты на психическую сохран-

Маммография 1 раз в 3 года (с. 536) ность (деменция, с. 460)

Анализ мочи (диабет, болезни почек)

Дородовые обследования (с. 124) Обследование больных пожи-Умерениое или выраженное по- лого возраста вышение давления

► Проведение ни одного из этих тестов не снизило смертность в Великобритании, ни один из них не удовлетворяет критериям Wilson¹⁵.

Наиболее пугающим является обстоятельство, что некоторые скри-нинг-анализы сами служат причиной смерти (усиливается настроенность больного иа смертельный исход и ипохондрию) — стоит ли после этого их проводить? Единственная причина, очевидно, та, что правительству легче быть оптимистом, чем пессимистом.

Почему скрининг включен в общую практику? Если заниматься скринингом вообще, то наиболее экономично включить его в деятельность общепрактикующих врачей. В Великобритании к врачам общей практики ежедневно обращается более 1 млн пациентов, что является прекрасной возможностью для выявления «признаков» (90 % больных консультируются со своим врачом более 5 лет). Если доверять записям врачей общей практики, то остальные 10 % могут быть обследованы после явки по уведомлению иа специальные осмотры — например, в акушерско-гинекологические стационары (с. 544). В частных клиниках объем процедур ограничен, иапример выявление рака шейки матки. Однако производимый в этих клиниках многопарамет-ровый биохимический анализ крови не всегда эффективен.

Проблемы скрининга

Все перечисленное ниже затрудняет проведение скрининга в Великобритании и уменьшает его целесообразность.

1. Представители групп «риска» могут не явиться на обследование, тем самым увеличивая пропасть между здоровьем и болезнью — закон обратной связи.

2. Мнительные больные загружают медицинские службы требованиями повторных осмотров.

3. Неадекватны службы выявления лиц с положительными результатами.

4. При получении ложноположительного результата больной испытывает стресс во время обследования и остается, несмотря на все попытки врача, до конца не уверенным в состоянии своего здоровья [3].

5. Отрицательный результат может послужить «пропуском» для введения в жизнь факторов «риска».

6. Лица с истинным положительным результатом, несмотря на лечение, могут почувствовать себя менее уверенными, чем раньше.

Одна из наших коллег (JH) обнаружила, что уровень холестерина у нее в крови составляет 6,6 ммоль/л. У нее нет других факторов «риска» развития сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому вероятность их чрезвычайно мала, причем она придерживается низкокалорийной диеты. Результаты скрининга заставили ее чувствовать себя виноватой, даже если она съедает бисквит.

Следует ли ей подвергаться скринингу в дальнейшем?

Клиники общепрактикующих врачей

Следующие типы клиник могут находиться в ведении врачей общей практики.

• Гинекологические/урологические клиники.

• Дома престарелых.

• Клиники для бросающих курить (с. 566).

• Антенатальные клиники.

• Клиники для лиц с повышенным кровяным давлением.

• Диабетические клиники.

Преимущества мини-клиник

• Легче придерживаться предписанных правил.

• Наличие списка больных исключает недоразумения.

• Общая история болезни позволяет оказывать комплексную медицинскую помощь.

• Постоянное наблюдение позволяет выявить изменение характера, течения заболевания.

• Оказание помощи со стороны профессиональной медицинской сестры.

Недостатки

• Необходимость уделять больным дополнительное время.

• Необходимость дополнительного обучения персонала.

• Отсутствие тесного психологического контакта с больным.

• Отсутствие гибкой тактики общения.

• Достоинства клиники часто не доказаны.