Оксфордский справочник для клиницистов

Дисфагия — это затруднение при проглатываний пищи или жидкости. Если она не обусловлена катаром в связи с простудным заболеванием, то это серьезный симптом, который вполне оправдывает дальнейшее обследование больного (эндоскопическое) для исключения неоплазии. Если же больной жалуется на ощущение непрогло-ченного комка в горле вне периода глотания пищи, то диагноз, скорее всего, состояние тревоги — то, что называют globus hystericus.

Причины. Среди причин дисфагии называют новообразования, неврологические и другие факторы.

Злокачественные

Неврологические причины Другие Бульбарный паралич Доброкачественные Рак пищевода (болезнь моторного стриктуры

новообразования

Рак желудка нейрона) Дивертикул глотки

Рак глотки Латеральный медулляр- Ахалазия (см. ниже)

Давление извне ный синдром Системный склероз

(например, «Myasthenia gravis» Эзофагит

рак легкого) Сирингомиелия

«Ключ к диагнозу», получаемый из анамнеза. Если больной в состоянии выпивать жидкость так же легко и быстро, как и обычно (за исключением таких ситуаций, когда плотная пища налипла на слизистую оболочку пищевода), это свидетельствует о стриктурах, если же нет — предположите нарушения двигательной функции пищевода (ахалазия, неврологические случаи). Если же больному трудно делать собственно глотательные движения, следует заподозрить бульбарный паралич. Если дисфагия носит постоянный характер или очень болезненна, нельзя исключить стриктуры, обусловленные злокачественным новообразованием. Если во время приема жидкости из горла больного слышатся булькающие звуки, а на шее появляется выпячивание, то следует думать о наличии «глоточного кармана» (пища из него может регургитировать, забрасываться обратно в верхний отдел глотки).

Обследование больных. Полный клинический анализ крови, определение СОЭ, рентгеноскопия с глотком бария; эндоскопия с биопсией; исследование сократительной способности пищевода (при этом больной должен проглотить катетер со специальным датчиком).

Глоточный «карман», или жаберный мешок. Это грыжевое выпячивание слизистой оболочки в «участке обнажения Киллиана» нижнего констриктора. При этом могут быть неприятный запах изо рта, регургитация пищи и видимый на шее выпячивающийся мешок (обычно слева). Диагноз устанавливается при проглатывании бария во время рентгеноскопии. Лечение хирургическое.

Рак глотки. Пациенты с орофарингеальными опухолями обращаются к врачу лишь тогда, когда болезнь уже находится в далеко зашедшей стадии. Симптомы: дискомфорт в глотке, ощущение комка в горле, иррадиирующие боли в ухо (оталгия) и местное раздражение глотки горячей или холодной пищей. Гипофарингеальные опухоли проявляются дисфагией, изменением голоса, оталгией, стри-дором и болями в глотке. Лечение обычно комбинированное — хирургическое, химиотерапевтическое и лучевое.

Рак пищевода. Рак пищевода часто сопровождается ахалазией, язвой Баррета, омозолением слизистой оболочки пищевода (состояние, при котором имеет место эксфолиация кожи); синдромом Пламмера—Винсона (см. ниже); больные раком пищевода, как правило, курят.

Дисфагия носит прогрессирующий характер. Вполне возможна хирургическая резекция (более чем 5-летняя выживаемость — большая редкость); в качестве паллиативной операции — интубация специальной трубкой (например, Celestin).

Доброкачественная стриктура пищевода. Причины: гастроэзофагеальный рефлюкс, проглатывание коррозивных веществ, наличие инородных тел в пищеводе, травма. Лечение: дилатация пищевода (эндоскопическая или бужами под наркозом).

Ахалазия. При этом отмечается нарушение перистальтики пищевода при недостаточном расслаблении нижнего пищеводного сфинктера. Больной способен проглотить и жидкость, и плотную пищу, но очень медленно. При проглатывании бария врач-рентгенолог видит раннее заполнение «ленты» пищевода, но расширение его наступает с запаздыванием. У таких больных могут быть дурной запах изо рта, а также повторные легочные инфекции в связи с ингаляцией патогенных микробов. После миомэктомии излечиваются до 75 % больных. Определенную помощь приносит и пневматическая дилатация пищевода.

Синдром Пламмера—Виисоиа. Это атрофия слизистой оболочки и разрастание особой соединительной ткани в пищеводе на фоне железодефицитной анемии, оно бывает также и при посткрикоидной (расположенной за перстневидным хрящом) карциноме.

Паралич лицевого нерва