Оксфордский справочник для клиницистов

Анатомия. Лицевой нерв берет начало в продолговатом мозге, выходит из него, располагается между продолговатым мозгом и мостом, затем проходит в задней черепной ямке совсем рядом со средним ухом и появляется в области лица из-под околоушной железы, проходя через шилососцевидное отверстие. Поражения нерва могут локализоваться в любом участке его прохождения. Ветви лицевого нерва на височной кости: 1) большой поверхностный каменистый нерв (обусловливает слезотечение); 2) ветвь, идущая к стремени (поражения выше этого места вызывают гиперакузию, т.е. резкое усиление слуховых восприятий); 3) хорда барабанной полости обеспечивает вкусовые ощущения передних ²/₃ языка.

Причины. Интракраниальные: опухоли ствола мозга, инсульт, полиомиелит, рассеянный склероз, поражения мостомозжечкового угла (акустическая неврома, менингит).

Интратемпоральные (внутри височной кости): средний отит, синдром Рамзая Ханта, холестеатома.

Инфратемпоральные (т.е. поражения на участке ниже височной кости): опухоли околоушной железы, травма.

Другие причины: саркоидоз, синдром Гийена—Барре, сахарный диабет, паралич Белла.

Осмотр больного и тесты. При поражениях верхнего мотонейрона возникает паралич нижней части лицевой мускулатуры, в то время как при поражении нижнего мотонейрона парализуются также и мышцы лба. Поражения на уровне ствола мозга вызывают лишь слабость мышц и могут сопровождаться параличом VI черепного нерва. Прекращение лакримации (см. тест Schirmer, с. 602), исчезновение стременного рефлекса и вкусовых ощущений (выявляется элек-трогастрометрией), а также уменьшение продукции слюны подчелюстными слюнными железами (для доказательства надо канюлиро-вать соответствующий слюнной проток) свидетельствуют о поражении нерва проксимальнеє начала соответствующих ветвей. Необходимо тщательно осмотреть уши (чтобы исключить средний отит, инфекцию Herpes zoster и холестеатому) и околоушные железы. Не помешает и рентгеновский снимок височной кости. Электромиография выявляет степень поражения.

Инфекция. При остром среднем отите, если он сопровождается параличом лицевого нерва, должна быть выполнена миринготомия. При холестеатоме показана срочная эксплоративная операция. Если же причиной служит редкий некротизирующий наружный отит, то необходимы внутривенное введение антибиотиков, например тикар-циллина, а также тщательный туалет наружного уха.

Синдром Рамзая Ханта (Herpes zoster oticus) — с. 932.

Паралич Белла. В настоящее время причина заболевания неизвестна, но многие считают его частичным проявлением вирусной поли-

Оксфордский справочник для клиницистов

невропатии с демиелинизацией; при этом поражаются также нервы V, X и С,. Начало обычно внезапное, может появляться боль. Рот перекошен, отмечается непроизвольное вытекание слюны, вкусовые ощущения нарушены, глаза либо слезятся, либо сухие. Такой больной не может наморщить лоб, сильно подуть ртом, свистеть или надуть щеки.

Лечение. Глаза следует защищать темными очками. Если предполагается, что выздоровление займет несколько месяцев, то нужно подумать о латеральной тарзорафии (частичное ушивание краев век). Если в глазах отмечается даже малейшая сухость, необходимо регулярно вводить искусственные слезы. Результаты лечения преднизо-лоном противоречивы. Его целесообразно назначать на ранних стадиях заболевания (по 20 мг через 6 ч в течение 5 дней с постепенным уменьшением дозы в последующие 5 дней). Неплохие косметические результаты дает использование специальных «крючочков» и защечных вкладышей. Если при электромиографии выявляется тотальная дегенерация нерва, то следует предпринять эксплоративное хирургическое вмешательство для того, чтобы уточнить сохранность нерва на его протяжении. При выявлении «брешей» в нерве их заменяют трансплантатами (например, наружным кожным нервом бед-ра).

Опухолевидные образования в области шеи

► Не производите биопсию подобных образований до тех пор, пока хирургом-отоларингологом не будут исключены опухоли в пределах головы и шеи. При биопсии любого лимфатического узла на шее и голове осуществите посев на микобактерии туберкулеза, до этих пор не кладите биоптат в формалин.

В таких случаях следует прежде всего тщательно осмотреть голову и шею — этого иногда достаточно для установления причины. Может оказаться полезным и УЗИ этих опухолевидных образований — оно позволяет определить их состав, КТ-исследование уточняет топографическое взаимоотношение этих образований с окружающими тканями. Иногда производят аспирационную биопсию опухолевидного образования, но интерпретировать биоптат должен высококвалифицированный специалист-патоморфолог.