Оксфордский справочник для клиницистов

Инъекции глюкокортикостероидов в полость сустава. Местные инъекции стероидов в воспаленные суставы, синовиальные сумки (бурсы), сухожильные влагалища оказывают выраженный местный противовоспалительный эффект и избавляют человека от болей. Важно помнить, что инъекции стероидов не применяют при септических состояниях и, если в этом отношении есть хотя бы малейшее сомнение, необходимо дождаться результатов посева синовиальной жидкости. Не следует также забывать и возможности туберкулезного синовита, особенно у лиц, прибывших из неблагополучных по туберкулезу регионов. В клинической практике для указанных целей доступны различные препараты. Наиболее популярны следующие: гидрокортизона ацетат (самый дешевый, но короткодействующий), метилпреднизолон и триамцинолои. Оии могут быть использованы в смеси с 1 % раствором лидокаина. Когда вводят триамци-нолон для инъекций вокруг коротких сухожилий, то применяют 10-миллиграммовую его концентрацию, а не 40-миллиграммовую, как при разрыве сухожилия, о чем уже сообщалось.

Состояния, при которых местные инъекции стероидов оказываются наиболее эффективными. К указанным состояниям относятся локализованный субдельтовидный бурсит, тендинит мышц (надостной, подостной), субкапсулярный тендинит; артрит плечевого сустава; «локоть теннисиста и игрока в гольф»; артрит локтевого сустава; поражение суставов (лучелоктевого, акромиально-ключичного, грудиноключичного); растяжение коллатеральных и крестообразных связок внутри коленного сустава; супрапателлярный, инф-рапателлярный тендинит и тендинит ахиллова сухожилия; плантарный фасциит, травматический артрит плюснефаланговых суставов и первого плюснево-сесамовидного сустава.

Приготовления к суставной инъекции. Проследите, чтобы все, что может понадобиться при выполнении суставной инъекции, было под рукой: салфетки, щеточки, иголки, пробирки для помещения аспирата с целью последующей посылки его в лабораторию. Для аспирации вязкой жидкости (например, при гемартрозе) следует использовать иглу 19G («белую»). При пункции суставов больших размеров используют «зеленую» иглу 21G а, для суставов пальцев кистей и стоп — «голубую» иглу 23G. Перед выполнением процедуры края сустава отграничьте от окружающих тканей, затем тщательно очистите кожную поверхность хлоргексидином в 5 % растворе спирта или хирургическим спиртом, а уже после того, как кожа очищена, все манипуляции должны выполняться строго асептически или

а б
Рис. 35. Инъекция в полость коленного сустава.

а — правое колено разогнуто (переднемедиальный подход; б— прввое колено согнуто (инфрапателлярный, переднемедиальный подход). Воспроизведено из M.Crawley, 1974, BrJ.Hosp.Med., 11, 747 — 755, с разрешения.

техникой «без дотрагивания». Образцы для микробиологического исследования нужио отсылать в лабораторию в стерильных пробирках (бюксах), а образцы для цитологического или кристаллогичес-кого исследования в контейнерах с гепарином или FBC.

Коленный сустав. Больной находится в положении лежа. Колено слегка поддерживается снизу в чуть согнутом состоянии и с расслабленными мышцами. Тщательно прощупайте полость сустава за надколенником как медиально, так и латерально (см. рис. 35). Введите иглу горизонтально между надколенником и бедренной кос-тью. При прохождении иглы через синовиальную оболочку рука врача, выполняющего манипуляцию, отмечает легкое сопротивление, затем в шприц натягивается жидкость из полости сустава, а инъецируемый лечебный раствор должен вытекать из шприца свободно. Обычно применяются следующие дозы стероидов: 50 мг гидрокортизона ацетата, 40 мг метилпреднизолона, 20 мг триамцино-лона гексацетонида. Повторные инъекции должны производиться не ранее чем через 3 мес. Если инъекции производятся по поводу препателлярного бурсита, то вводят 25 мг гидрокортизона ацетата в наиболее болезненную точку.

Голеностопный сустав. Стопа находится в положении легкого подошвенного сгибания. Врач ухватывает сустав за края между длинным разгибателем большого пальца (латерально) и сухожилием переднебольшеберцовой мышцы (медиально), как раз над вершиной медиальной лодыжки. Внутрь сустава вводится 25 мг гидрокортизона ацетата.