Оксфордский справочник для клиницистов

Жировая эмболия часто возникает в интервале между 3-м и 10-м днем. Симптомы: спутанное сознание, внезапная одышка, гипоксия, судорожные припадки, кома, лихорадка и петехиальная сыпь на коже. Лечение: пострадавшего необходимо поместить в отделение интенсивного наблюдения, должны быть вызваны консультанты, налажена борьба с шоком (мониторирование центрального венозного давления и количества отделяемой мочи). Лечение должно быть направлено также на борьбу с дыхательной недостаточностью. В дальнейшем больному как можно раньше следует начать двигаться.

Синдром раздавливания, или «краш»-синдром. Он может возникнуть при любой значительной травме, которая сопровождается ишемией большой массы мягких тканей. Потеря жидкости, ДВС-синдром и высвобождение токсинов приводят к острому тубулярному некрозу в почках. Может оказаться необходимым временный диализ. Следите за отделением мочи и концентрацией калия в крови.

Поздние осложнения.

• Нарушение фиксации (например, фиксирующие пластинки или гвозди ломаются или смещаются).

• Тугоподвижность сустава, контрактуры, неправильное сопоставление отломков переломанной кости (плохое срастание).

• Атрофия Зудека (тугоподвижность сустава и пятнистый остеопо-роз кости на рентгенограмме).

• Психологические проблемы при передвижении больного («компенсационный невроз»).

• Отсутствие срастания кости. При этом симптомы перелома кости

Оксфордский справочник для клиницистов

(боль, патологическая подвижность, болезненность при пальпации и припухлость) сохраняются в течение более длительного времени, чем предполагает врач: например, более 3 мес в случае перелома трубчатой кости у взрослого (истинное же сращение, т.е. когда трабекулы костной ткани перекрывают место перелома кости, происходит в еще более продолжительные сроки). Если при рентгенологическом обследовании по истечении названного периода времени в участке перелома не образуется костная мозоль (это новая, по своей структуре не ремоделированная кость), то диагностируется запоздалое сращение. Если же на рентгенограмме видно, что медуллярная полость совсем закрылась (заросла), то диагностируется несращение. Несращение чаще наблюдается в кортикальной кости, нежели в губчатой, где чаще случается вколоченный перелом. К факторам, задерживающим сращение кости, относятся следующие.

1. Перелом кости, рост которой уже закончился.

2. Перелом кости, в которой имеется аваскулярный фрагмент (шейка бедренной кости, ладьевидная кость в запястье).

3. Переломы с раздроблением кости, особенно с присоединением инфекции.

4. Переломы на фоне общего заболевания (например, при злокачественных новообразованиях, инфекции).

5. Переломы с разъединением костных отломков мягкими тканями (открытая репозиция отломков ± внутренняя фиксация помогут предотвратить это).

Отметьте: остеопороз и преклонный возраст не обязательно удлиняют срок срастания кости.

Лечебная тактика при несращении перелома. При этом может оказаться полезной жесткая (ригидная) иммобилизация (например, внутренняя фиксация). Если не образуется костной мозоли, может понадобиться пересадка кортикальной кости, которая одновременно обеспечивает и фиксацию, и остеогенный стимул. Пересаживаемая пластинка кортикальной кости может быть вложена или прикреплена с помощью «винтов» к верхушке костных отломков. Если же необходимо обеспечить лучшее сопоставление отломков друг с другом, то пересаживают губчатую кость (используя кусочки губчатой кости, богатые костным мозгом) (± внутренняя фиксация). Если участок перелома инфицирован, то необходимо удалить омертвевшую кость. В последующем этот участок выполняется костными осколками, рана держится открытой с использованием наружной фиксации (спицы Штейнманна). Следует отметить, что создание переменного электромагнитного поля в участке перелома кости как будто бы дает обнадеживающие результаты.

Перелом ключицы. Этот перелом довольно часто встречается у лиц молодого возраста в результате падения на вытянутые руки (у пожилых при этом чаще случается перелом Коллиса лучевой кости). В таких случаях нужно на 3 нед подвесить руку, согнутую в локтевом суставе, на косынке, перекинутой через плечо, — в этом и состоит лечение. При переломе в области латерального конца ключицы может потребоваться внутренняя фиксация.

При переломе лопатки и акромиального отростка, а также вывихе в акромиоклавикулярном сочленении достаточно поддерживающей повязки. Иммобилизация непродолжительная.