Оксфордский справочник для клиницистов

Собственно манипуляция: приготовьте гипсовую лонгету для задней поверхности руки; лонгета должна доходить до пястнофаланговых суставов (с. 907). Попросите помощника придерживать поврежденную руку за локоть. Теперь произведите тракцию, чтобы разъединить вколоченные друг в друга отломки кости, при этом осуществите толчкообразное движение вперед с уклоном в ульнарную сторону. Удерживая руку в тракции, наложите приготовленную гипсовую лонгету, при этом кисть должна быть в слегка согнутом положении. Если рентгенологически вы убедились в правильном расположении отломков, то наложите поддерживающую руку косынку или иную перевязь, переброшенную через шею. Контрольный рентгеновский снимок следует сделать через Ю дней, когда спадет припухлость. Только после этого накладывайте полную гипсовую повязку.

Осложнения; симптомы повреждения срединного нерва (они должны исчезнуть после адекватной репозиции отломков); разрыв сухо-жилий; плохое срастание; атрофия Зудека (с. 854).

Переломы Смита и Беннетта —с. 936 и 912.

Перелом ладьевидной кости запястья. Это перелом, который очень легко не заметить на рентгеновском снимке; он возникает при

падении на кисть. Его признаки: припухлость, боли при движении в лучезапястном суставе и пальпаторная болезненность в «анатомической табакерке», т.е. в ямке между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец.

Рентгенологические исследования: если вы подозреваете такой перелом, попросите сделать дополнительные снимки в косых проекциях. Если все же на рентгенограммах перелома не видно, а клиническое подозрение на подобный перелом остается достаточно сильным, то наложите гипс и сделайте повторный снимок через 2 нед — к этому времени перелом уже может стать заметным.

Лечение. Гипс накладывают от уровня чуть ниже локтя и почти до средних межфаланговых суставов пальцев кисти, включая большой палец, на котором гипс должен доходить до основания ногтя. Рука в гипсе остается до тех пор, пока не произойдет срастания кости (примерно 8 нед). Если имеет место «несращение», то следует подумать о пересадке кости или винтовой фиксации.

Осложнения. Гак как питающая ладьевидную кость артерия вступает в нее дистально, то может возникнуть аваскулярный некроз проксимального отломка. Это может послужить причиной также и поздних дегенеративных изменений в лучезапястном суставе.

Вывих запястья. Он может быть как кпереди, так и кзади. В обоих случаях требуется быстрое вправление, которое иногда может быть выполнено и открытым способом. Гипсовая иммобилизация продолжается 6 нед. Иногда может возникнуть сдавление срединного нерва.

Повреждения кисти

► Не существует малых повреждений кисти. Любое нарушение це-лостности кожного покрова кисти может быть началом цепи злоключений, приводящих порой к потере способности пользоваться кистью — этим наиболее полезным человеческим «придатком».

Инфекции. В этом случае чаще всего идет речь о стрептококковой или стафилококковой инфекции. Распространение инфекции может идти по сухожильному влагалищу, которое иногда омертвевает.

Лечение. Если есть гной, необходимо сделать мазок для микробиологического исследования. Целесообразно назначить флуклоксацил-лин по 250 мг через 6 ч внутрь или эритромицин по 500 мг через 12 ч также внутрь; первую дозу надо принять за 1 ч до хирургического вмешательства. Последнее производят после применения общего анестетика; для обескровливания операционного поля нужно наложить жгут. Если необходимо, сухожильное влагалище рассекают в его проксимальном конце. Все абсцессы (например, паронихии или подкожные) или же инфицированные гноем фасциальные пространства дренируют (рис. 42) и промывают. Иногда бывает возможным сразу же наложить первичные швы, при условии, что удалось удалить весь некротический материал. Хронические «холодные» абсцессы сухожильных влагалищ заставляют думать об их туберкулезном происхождении. Уже на ранних стадиях следует проконсультироваться со специалистами.

Повреждение нервов (с. 786 и 882). Для установления такого диагноза обследуйте сенсорную и моторную функции кисти. Если боль-

Рис. 42. Разрезы на кисти.

А — для дренажа области «подушечки» (концевой фаланги пальца; В и В¹—для лаважа сухожилий сгибателя пальцев; С—для дренажа лучевой бурсы; D—для дренажа локтевой бурсы; Е и Е¹—для дренажа срединноладонного пространства; F — для дренажа пространства тенара.

Оксфордский справочник для клиницистов