Оксфордский справочник для клиницистов

• Приготовьте пострадавшего к хирургическому вмешательству, для чегс необходимо произвести следующие исследования: клинический анализ крови, исследование крови на содержание мочевины и электролитов, рентгеноскопию грудной клетки, ЭКГ, исследование крови на индивидуальную совместимость; необходимо, чтобы пострадавший дал согласие на хирургическое вмешательство. Сообщите анестезиологу о любом лекарственном препарате, который получает пострадавший. Уточните для себя все проблемы, касающиеся пострадавшего, до хирургического вмешательства.

• В процессе хирургического вмешательства решается вопрос: если смещение невелико, что следует использовать — фиксацию большим числом «винтов», винты Garden или пластинки со скользящими фиксирующими «гвоздями»? Альтернативой при этом могут быть эксцизия головки бедренной кости и замена ее протезом.

Межвертельные переломы бедренной кости (между большим и малым вертелами). Такие переломы встречаются у представителей более молодой возрастной группы, причем кровоснабжение этого участка хорошее, так что несращение кости бывает редко.

Лечение: вытяжение и постельный режим в течение 3 мес или внутренняя фиксация (например, с помощью металлической пластинки с фиксирующим «гвоздем» или с помощью фиксирующего «винта» Richard).

Перелом диафиза бедренной кости. ► Прежде всего следует установить, не произошел ли разрыв бедренной артерии? (Осмотрите _НОГу — _Нет ли явной припухлости, обусловленной гематомой? Проверьте дистальные «пульсы»). Может иметь место также и повреждение седалищного нерва. Проксимальный отломок кости обычно бывает флексирован (сгибание) подвздошно-поясничной мышцей, приведен (аддуктирован) средней ягодичной мышцей и латерально ротирован большой ягодичной мышцей. Нижний же отломок диафиза бедренной кости бывает подтянут кверху сухожилиями, ограничивающими с боков подколенную ямку, и аддуктирован (с латеральной ротацией) мышцами, приводящими бедро.

Лечение: все манипуляции проводятся под анестезией (очень точное сопоставление отломков кости не обязательно). Вытяжение: фиксирующее вытяжение с помощью коленной шины Томаса или скелетное вытяжение, или скользящее вытяжение при бедре, поддерживаемом специальной рамой, либо «cast brace» (гипсовая шина специальной конструкции с шарнирным устройством на уровне колена, что позволяет применять тракционные грузы уже на ранних стадиях лечения). Срастание кости происходит в течение 3—4 мес. Внутри-медуллярная фиксация с помощью фиксирующего гвоздя способствует раннему восстановлению функции.

Переломы мыщелков бедра и суставной площадки верхнего эпифиза большеберцовой кости. В силу того что это внутрисуставные переломы, требуется очень тщательная реконструкция сустава для того, чтобы уменьшить явления вторичного остеоартрита.

Вывих в тазобедренном суставе кзади. Такие вывихи обычно случаются у лиц, сидящих на переднем сиденье в легковой автомашине, во время столкновения с другим автомобилем; при этом колени ударяются о приборную доску. В подобном случае головку бедренной кости можно нащупать в ягодичной области, нога согнута, приведена и укорочена. Может произойти также повреждение седалищного нерва в месте его разделения в подколенной ямке.

Лечение: вправление производят под анестезией; при этом головку бедренной кости «поднимают» обратно в вертлужную впадину. Вытяжение (примерно в течение 3 нед) способствует заживлению поврежденной капсулы тазобедренного сустава.

Переломовывих в тазобедренном суставе — с. 866.

Повреждения нижней части ноги

Повреждения надколенника. Латеральный вывих может быть результатом удара по боковой поверхности коленного сустава, при этом происходит разрыв медиальной части капсулы сустава и апоневроза четырехглавой мышцы. Обычно это случается у лиц молодого возраста. При осмотре обнаруживается, что больной не может согнуть ногу в коленном суставе. Привычный (хронически повторяющийся) вывих надколенника может быть обусловлен недоразвитием латерального мыщелка бедренной кости. Внезапное же сокращение четырехглавой мышцы может вызвать защемление его в поперечном положении, в то время как воздействие прямо направленной силы может стать причиной множественного «звездообразного» перелома надколенника, при этом он не смещается, а находится, как и следует, в сухожилии четырехглавой мышцы (квадрицепса).