Оксфордский справочник для клиницистов

В силу кольцевидной структуры таза, при отдельном единственном переломе в нем не требуется иного лечения, кроме нескольких недель постельного режима. Напротив, перелом этого «костного кольца» в двух и более местах делает его (кольцо) нестабильным, что в 25 % случаев представляет собой уже серьезную травму с повреждением внутренних органов, находящихся в этой области. Повреждение таза обычно наблюдается вследствие воздействия сдавливающей силы, например, при автомобильной аварии (60 %). Часто бывают переломы подвздошной и одной из ветвей лобковой кости (с одной или с двух сторон); перелом, проходящий через крестцово-подвздошное сочленение и через ветви лобковой кости, как показано на рис. 43.

Перелом Малъгеня (20 % всех переломов таза и 60 % нестабильных переломов): разрыв тазового кольца и спереди и сзади со смещением центрального отломка (фрагмента), в котором находится тазобедренный сустав.

Ацетабулярный перелом: обычно линия перелома проходит по задней губе вертлужной впадииы или по ее вырезке. Для более точного диагностирования этих переломов необходимо сделать рентгеновский снимок вертлужной впадины в двух косых проекциях под углом в 45 ° или КТ-сканирование.

Лечение: открытая репозиция отломков и реконструкция поверхности вертлужной впадины — это значительно отдаляет начало развития вторичного остеоартрита тазобедренного сустава.

Осложнения. • Кровотечение (например, из внутренней подвздошной артерии). При этом необходимо следить за пульсом, артериальным давлением, ЦВД и количеством отделяемой мочи. Может понадобиться переливание крови. Уже на ранних стадиях лечения таз следует стянуть специальным «тазовым» ремнем.

Рис. 43. Переломы костей таза.

Оксфордский справочник для клиницистов

• Разрыв мочевого пузыря — может быть как внутри брюшинным, так и внебрюшинным.

• Перфорация влагалища и прямой кишки — может сопровождаться сильным кровотечением; встречается редко.

• Ущемление седалищного нерва — боль при этом носит постоянный характер.

• Разрыв уретры часто в месте соединения предстательной ее части с мембранозной (у мужчин). При этом больной часто не способен к мочеиспусканию, поэтому избегайте повторных просьб к пострадавшему по этому поводу. При ректальном исследовании предстательная железа может быть резко приподнята (в глубь таза), так что до нее нельзя дотянуться пальцем.

Лечение. Купируйте боль и в случае необходимости произведите заместительное переливание крови. Пострадавший немедленно должен быть «подвешен» на тазовых ремнях: он лежит на спине, тканевый тазовый ремень находится под тазом; стягивающая сила ремня направлена кверху и медиально (этим осуществляется компрессия); эти тракции осуществляются весом грузов, подвешенных на шарнирных устройствах над кроватью пострадавшего; тракционные грузы прикрепляются также и к ногам.

Если вы подозреваете разрыв уретры, вставьте надлобковый катетер и вызовите консультанта-уролога. Если в мочевом пузыре обнаруживается малое количество мочи, то резонно предположить разрыв мочевого пузыря. В таком случае также крайне желательна помощь специалиста. Может оказаться необходимой цистограмма (мочевого пузыря). Избегайте вставлять уретральный катетер: при этом легко можно сделать «ложные ходы».

Повреждения тазобедренного сустава и бедренной кости

Внутрикапсулярные переломы возникают чуть ниже головки бедренной кости. При этом обычно происходят наружная ротация и приведение ноги. Повреждающая сила может быть весьма незначительной, и пострадавший при этом обычно продолжает идти, но с некоторыми трудностями. В связи с тем что медиальная огибающая артерия бедра, васкуляризирующая его головку, проходит как раз по шейке бедра, при ее повреждении может возникнуть ишемический некроз головки бедра, особенно в случае значительного смещения отломков. Почти 20 % ортопедических коек в Великобритании заняты больными с переломами бедренной кости. Частота таких переломов увеличивается (примерно 1:1000 в год у женщин в возрасте 75—84 лет). Смертность при этом достигает 50 %.

Лечебные мероприятия. • Оцените степень нарушения жизненно важных показателей. При наличии шока показаны переливания Haemaccel®, но это может сопровождаться опасностью незаметного развития сердечной недостаточности. Если она возникла — тщательно следите за ЦВД.

• Облегчите пострадавшему боли (например, введением морфина по 8 мг через 4 ч внутримышечно + 12,5 мг метеразина).

• Сделайте пострадавшему рентгеновские снимки тазобедренного сустава; это должны быть высококачественные снимки в боковой проекции; только по ним можно установить диагноз вколоченного перелома или перелома бедренной кости с небольшим смещением.