Оксфордский справочник для клиницистов

• Если температура тела ниже 35 °С, обеспечьте постоянный контроль за ректальной температурой и согревайте пострадавшего, поддерживая высокую температуру воздуха в помещении, где он находится. В целях противодействия возникающей в ответ на согревание вазодилатации могут понадобиться кардиотонические средства. Целесообразно измерить давление в левом предсердии — этими показателями можно руководствоваться при внутривенном введении жидкостей (слишком обильное их введение может вызвать повышение внутричерепного давления).

• Для уменьшения дилатации желудка следует ввести назогастраль-ный зонд.

• Как только наметится улучшение состояния пострадавшего, исследуйте в крови содержание мочевины, электролитов, газов в артериальной крови и гемоглобина.

Влияние асфиксии и перегрузки пресной водой [1]. Утопающий ребенок до последнего вздоха проглатывает большое количество воды. Это приводит к резкому расширению желудка, рвоте и усугублению аспирации, к повышению внутричерепного давления, отеку мозга, шоковому легкому, разбавлению крови, гемолизу и гипо-калиемии. В борьбе за жизнь ребенка часто назначают антибиотики и глюкокортикоиды, хотя доказательств их эффективности нет. Так как повышение внутричерепного давления (ВЧД) при этом связано со смертью клеток, то стероиды не снижают ВЧД (в отличие от повышенного ВЧД при объемных процессах в мозге).

Нырятельный рефлекс. У детей присутствует этот полезный адаптационный рефлекс (сохранившийся у человека с ранней филогенетической стадии развития), когда человеческая особь ведет водный образ жизни в жидкости околоплодного пузыря. Так как холодная вода резко воздействует на кожу лица, то рефлекторно пульс замедляется, кровь отливает от конечностей и мышц к жизненно важным органам — мозгу и почкам. Общее охлаждение приводит к замедлению метаболических процессов. Все это является физиологическим объяснением примечательных рассказов об оживлении утопших людей даже через значительное время (например, через 20 мин) после погружения в воду. Вот почему реанимационные мероприятия должны продолжаться в отношении практически мертвого ребенка-утоп-ленника по крайней мере в течение 40 мин, и только после этого врач может объявить родственникам, что ребенок мертв.

Утопление в морской воде. Ионы кальция и магния, содержащиеся в морской воде, быстро поступают в циркуляторное русло человека, аспирировавшего морскую воду, что приводит к остановке сердечной деятельности. Гемолиза в подобных случаях обычно не наступает.

1. М. Rogers, 1987, Textbook of Pediatric Intensive Care, Williams & Wilkins.

2. R Oakley, 1988, BMJ, ii, 817.

Огнестрельные ранения и проникающие повреждения

Четыре основных правила. ► Все огнестрельные ранения нужда-ются в хирургическом обследовании под общей анестезией для исключения повреждения более глубоких структур, для хирургической обработки раны и для возможного восстановления структурной целостности тканей.

► Даже при минимальном повреждении кожной поверхности может быть большое повреждение в глубине раны, что зависит от примененного оружия, механизма повреждения и скорости пули.

► Большинство жертв огнестрельных ранений — это молодые люди,

и, следовательно, они обладают значительными резервами здоровья. Поэтому наличие у таких раненых сердечно-легочной недостаточности свидетельствует о значительной тяжести поражения.

► Если пуля (осколок) находится в ране, не пытайтесь удалять ее до тех пор, пока пострадавший не окажется на операционном столе — есть опасность массивного кровотечения.

Точно определите и зарегистрируйте каждое повреждение. Помните, что при движении пули в тканях с небольшой скоростью за ней остается загрязненный пулевой ход, требующий тщательного обследования, иссечения и неспешного «закрытия» (зашивания). Применение оружия, придающего большую скорость пулям (снарядам), чревато очень большой деструкцией тканей в связи с возникновением ударной (шоковой) волны от пули (осколка снаряда). В таких случаях требуется обширная хирургическая обработка раны и «жалеть» больного не следует. О профилактике столбняка — с. 842.