Оксфордский справочник для клиницистов

Повреждения грудной клетки. При пенетрирующем ранении грудной клетки могут быть повреждены плевра, легкие, крупные кровеносные сосуды, сердце, средостение, диафрагма и органы брюшной полости. Чаще всего происходит гемопневмоторакс в результате повреждения легких и грудной клетки. В таких случаях в грудную клетку вводят «грудной» дренаж — 32F. При любом ухудшении состояния больного или остановке сердца требуется немедленно осуществить торакотомию. Ранение межреберных сосудов или сердца могут вызвать массивное кровотечение: если дренаж в грудную клетку установлен с самого начала лечения, то кровотечение может превышать 1500 мл, т.е. более 300 мл/ч, — в таких случаях необходима торакотомия.

«Подсасывающие» ранения грудной клетки должны быть сразу же «закрыты» с помощью наложения швов или пропитанных вазелином марлевых «подушечек».

► ► Если имеет место клапанный (напряженный) пневмоторакс, сразу же произведите прокол грудной клетки иглой на стороне, где вы его подозреваете, — это нужно сделать до введения грудной дренажной трубки 32F и до рентгенологического исследования, так как малейшее промедление может окончиться смертью раненого.

Больным с затрудненным дыханием, вызванным болью, «болтающейся, как цеп» грудной клеткой (при переломах ребер и грудины) или повреждением диафрагмы, требуется интубация и искусст-

Оксфордский справочник для клиницистов

венная вентиляция легких. Если имеется какой-нибудь риск разрыва легких, бронха или самой стенки грудной клетки, в грудную клетку необходимо ввести дренаж.

Тампонада сердца. В 15 % случаев глубокие ранения грудной клетки затрагивают и сердце.

Диагноз. В диагностике помогают обнаружение триады Бека: повышающееся венозное давление, снижающееся артериальное давление и «спокойное, тихое сердце». Возникает также парадоксальный пульс. Заметьте: пульс на яремной вене может быть не видим, если имеет место гиповолемия. г ► Пункция перикарда в таких случаях может спасти жизнь пострадавшего и установить диагноз (она также позволяет выиграть время перед выполнением большой операции (переднелатеральной торакотомии). Выполнение процедуры: сделайте прокол иглой 18F слева от мечевидного отростка, нацеливая иглу на левое плечо, но в то же время игла должна направляться и несколько вниз под углом 45 ⁰ по отношению к горизонтали.

Всем пострадавшим необходимы:

• по крайней мере одна канюля с широким диаметром для внутривенного интенсивного замещения жидкости;

• исследование газов артериальной крови;

• рентгенография грудной клетки;

• ЭКГ-мониторинг;

• переливание не менее 6 единиц (пакетов, флаконов) крови;

• постоянное мониторирование основных жизненных функций;

• под рукой должно быть все необходимое для проведения срочных интубаций («ITU саге»), дренирования грудной клетки и торакотомии (что осуществляется, например, в случае ухудшения состояния раненого или остановки сердца).

Повреждения брюшной полости. Все пострадавшие с ранением в область живота, кроме самых поверхностных ранений, нуждаются в госпитализации и в хирургическом обследовании ранения, а не только в наблюдении. См. с. 880.

Ранения конечностей. При ранении конечностей могут быть повреждены сухожилия, сосуды, нервы, поэтому рану конечности следует обследовать при хорошем освещении, исследуя пульсацию артерий (наличие пульсации не исключает повреждения артерии), чувствительность и функцию потовых желез. При любом установленном повреждении требуется хирургическое восстановление целостности.

Кровотечение можно остановить прямым давлением. Жгут лучше не накладывать: он увеличивает степень ишемического повреждения, и вы, кроме того, можете забыть снять его.

«Я ударил молотком палец, доктор». Обычно это сопровождается образованием подногтевой гематомы, которая может быть опорожнена путем прокола ногтя иглой 19G с последующим выдавливанием крови через образовавшееся отверстие. При этом не следует применять силу: просто поставьте иглу вертикально на середину ногтя и слегка ее повращайте — острый конец иглы почти незаметно сделает вполне достаточное для выпускания крови отверстие в ногтевой пластинке.

«Я проглотил рыбью кость, и она застряла где-то в горле».

В таких случаях всегда внимательно осмотрите глотку и миндалины. Очень часто кость только царапает слизистую оболочку глотки. Если вы видите застрявшую в слизистой оболочке кость, организуйте хорошее освещение участка (медсестра держит светильник в руках, ухватите язык марлевой салфеткой и вытяните его наружу, чтобы он не мешал вам, а затем с помощью пинцета (или щипцов) удалите кость. Если вам не удается сделать это, обратитесь к врачу-отола-рингологу.