Основы психофармакологии

Еще одна редкая, но опасная для жизни кардиометаболическая проблема, как известно, относится к атипичным антипсихотикам: а именно, связь с внезапным появлением диабетического кетоацидоза (DKA) или связанного с ним гипергликемического гиперосмолярного синдрома (HHS). Механизм этого осложнения находится в процессе интенсивного исследования и он, вероятно, сложный и многофакторный. В некоторых случаях может быть так, что у пациентов с недиагностированной инсулинорезистентностью, преддиабетом или диабетом, которые находятся в состоянии компенсированной гиперинсулинемии на метаболическом шоссе (Рисунок 5-41), после назначения атипичного нейролептика, происходит декомпенсация из-за связанных с ним фармакологических механизмов. Из-за риска DKA/HHS, перед назначением антипсихотического средства, важно знать местоположение пациента на метаболическом шоссе, особенно, если у пациента имеется гиперинсулинемия, преддиабет, или диабет. Также нужно следить за этими факторами риска (Рисунки 5-41 и 5-43) и управлять ими (Рисунок 5-44). В частности, существует по крайней мере три остановки на метаболическом шоссе, где психофармакологу следует контролировать пациента, принимающего атипичный нейролептик и справлятся с кардиометаболическими рисками этих препаратов (Рисунок 5-41). Это начинается с контроля за весом и индексом массы тела для мониторинга увеличения веса и уровня глюкозы натощак с целью обнаружения развития диабета (Рисунки 5-41 и 5-43). Также необходимо обработать базовые уровни триглицеридов взятые натощак и определить, были ли случаи диабета в семейной истории. Второе действие мониторинга заключается в измерении уровней триглицеридов натощак, до и после начала приема нейролептика, поскольку атипичные антипсихотики вызывают дислипидемию и повышенную резистентность к инсулину (Рисунок 5-41). Если индекс массы тела или уровень триглицеридов значительно увеличиваются, нужно рассмотреть вопрос перехода на другой антипсихотик, который не вызывает этих проблем. У пациентов страдающих ожирением, дислипидемией или же находящихся в преддиабетическом или диабетическом состоянии, особенно важно контролировать кровяное давление, уровень глюкозы натощак и диаметр талии до и после начала приема атипичного антипсихотика. Лучшая практика заключается в мониторинге этих параметров у любого, кто принимает какой-либо атипичный антипсихотик. В случае пациентов высокого риска, особенно важно проявлять бдительность относительно DKA/HHS, и, по возможности, уменьшать этот риск, удерживая пациента на антипсихотике с более низкой кардиометаболической активностью. Для пациентов с высоким риском, особенно тех, у которых имеется ожидаемая или фактическая панкреатическая ß-клеточная недостаточность, выражающаяся гиперинсулинемией, преддиабетом, или диабетом, повышенным уровнем глюкозы взятой натощак и другими отлоняющимися химическими и клиническими параметрами проводят мониторинг с целью выявления ранних признаков редких, но потенциально смертельных DKA/HHS. Метаболический инструментарий психофармаколога довольно прост (Рисунок 5-43). Он включает в себя блок-схему, которая отслеживает всего четыре параметра, на протяжении времени, особенно до и после замены антипсихотика, или развития новых факторов риска. Эти четыре параметра - это вес (индекс массы тела), уровень триглицеридов и глюкозы натощак, а также кровяное давление. Вести пациентов с риском кардиометаболической болезни может быть довольно просто, хотя пациенты, у которых уже развилась дислипидемия, гипертония, диабет и сердечные заболевания требуют внимания соответствующего медицинского специалиста. Однако у психофармаколога остается очень простой набор опций для ведения пациентов с кардиометаболическим риском, которым назначен атипичный антипсихотик (Рисунок 544). Основные факторы определяющие продвигается ли пациент вдоль метаболического шоссе к преждевременной смерти включают неуправляемые (например, генетика и возраст пациента), на которые можно повлиять (например, изменение стиля жизни, за счет специальной диеты, физических упражнений и прекращения курения), а также наиболее управляемые, а именно выбор антипсихотика и, возможно, переход от препарата, имеющего повышенный риск у конкретного пациента, к тому, где мониторинг демонстрирует снижение риска.

Фармакологические свойства конкретных антипсихотиков: “пины”, “доны”, “пип и рип”, а также другие