Основы психофармакологии

Здесь мы рассмотрим некоторые различия между семнадцатью выбранными антипсихотическими средствами, основываясь на искусстве и науке психофармакологии. Более подробная информация касательно назначения этих конкретных препаратов доступна в книге Stahl's Essential Psychopharmacology: the Prescriber's Guide и других стандартных источниках. Фармакологические свойства, предоставленные на иконках, указанных в следующем разделе являются концептуальными, а не количественными и выражаются двумя способами: порядок очередности потенциалов связывания на полосе ниже иконки, отображающей взаимодействия данного агента с рецепторами. Для каждого индивидуального препарата, это те же самые полосы, что и показанные ранее в этой главе на некоторых рисунках, содержащих все категории (например, Рисунок 5 -24). Как и прежде, слева от D₂ показано более сильное связывание, а справа - менее. Как упоминалось ранее, дозировка этих агентов для лечения психоза, должна быть достаточной для захвата 60% Э₂-рецепторов (Рисунок 5-23). Таким образом, все рецепторы слева от D₂ заняты на 60% и более на уровне антипсихотического дозирования. Для рецепторов слева от D2, есть также потенциально значимые клинически рецепторные действия в дозах даже ниже, чем необходимо для снятия симптомов психоза. Рецепторы справа от D₂ заняты на уровне менее 60% антипсихотической активности. Те, которые находятся в пределах порядка величины D₂, показаны также справа от D₂ и обладают потенциально уместным клиническим действием, несмотря на более низкий уровень сродства, чем D₂-рецепторы, с уменьшением занятости уровней, поскольку рецептор указан справа, и также ниже антипсихотических доз. Не существует двух атипичных антипсихотиков имеющих абсолютно одинаковые связывающие фармакологические профили, хотя многие из этих свойств перекрываются. Стоит упомянуть отличительные фармакологические особенности каждого атипичного нейролептика, чтобы в дальнейшем определять лучший препарат для конкретного пациента.

“Пины”

Клозапин

Клозапин, антагонист серотонина 5HT_2A-дофамина D₂ или антагонист серотонина-дофамина (SDA) (Рисунок 5-45), считается “прототипом” атипичных антипсихотиков, и имеет один из самых сложных фармакологических профилей, нежели любой из атипичных нейролептиков. Хотя антипсихотики обычно дозируются с целью оккупации 60% Э₂-рецепторов (Рисунок 5-23), этот показатель может быть ниже для клозапина по неизвестным причинам. Клозапин был первым антипсихотическим средством признанным “атипичным”, следовательно, он вызывает минимальные экстрапирамидальные побочные явления, не приводит к тардивной дискинезии, и не повышает пролактин. Несмотря на комплексную фармакологию, его атипичные свойства связаны, в частности, с наличием 5HT_2A-антагонизма, добавленного к антагонизму дофамина D₂ традиционных нейролептиков, и это стало прототипом связывающих свойств, для всего класса атипичных антипсихотиков, а именно антагонизм 5HT_2A в сочетании с антагонизмом D₂. Интересно, однако, насколько сложным для клозапина является шаблон связывания множества различных рецепторов (Рисунок 5-45) и, при этом он действительно имеет более высокую активность на многих из них, относительно D2!

Клозапин, однако, является атипичным антипсихотиком признанным особо эффективным, когда другие препараты терпят неудачу, и, таким образом, это “золотой стандарт” эффективности при лечении шизофрении. Он может занимать особую нишу в устранении агрессии и насилия у психотических пациентов. Неизвестно, какие фармакологические свойства опосредуют этот улучшенный золотой стандарт эффективности клозапина, но вряд ли это просто антагонизм 5HT2A, поскольку клозапин может проявлять большую эффективность, нежели другие атипичные антипсихотики, которые разделяют это фармакологическое свойство. Несмотря на то, что пациенты во время лечения клозапином могут иногда испытывать “пробуждение” (за смыслом Оливера Сакса), характеризующееся возвращением к практически нормальному уровню когнитивных способностей, улучшению межличностного и профессионального функционирования, а не просто значительной редукцией положительных симптомов психоза, к сожалению, это происходит редко. Однако суть в том, что пробуждение может быть предметом наблюдений, и мы надеемся, что за счет правильного сочетания фармакологических механизмов когда-то будет достигнуто значительное улучшение состояния здоровья у больных шизофренией. Пробуждение наблюдалось в редких случаях в связи с лечением другими атипичными антипсихотиками, но оно никогда не ассоциировалось с традиционными нейролептиками.