Патофизиология. Том 2

Реперфузионные нарушения сердечного ритма возникают в момент реоксигенации

сердца и представлены главным образом желудочковыми аритмиями, патогенез которых

также обусловлен кальциевым и кислородным парадоксами. Существует предположение, что в основе реперфузионных аритмий лежат не только кальциевый и кислородный

парадоксы, но и изменения нейрогуморальных воздействий на сердце. Такие аритмии

связаны с повышением тонической активности симпатоадреналовой системы и

стимуляцией -адренорецепторов миокарда эндогенным норадреналином. Все это

приводит к еще большему повышению уровня внутриклеточного кальция.

Феномен невосстановленного кровотока (no reflow phenomenon) - это сохранение

дефицита коронарной перфузии после возобновления магистрального кровотока в

ветвях венечных артерий, питающих ишемизированные участки миокарда. В 1974 г.

американский физиолог Kloner установил, что феномен невосстановленного кровотока

развивается при этом не ранее чем через 1-2 ч после коронароокклюзии.

Главными факторами, препятствующими восстановлению коронарной микроциркуляции

после реперфузии миокарда, являются: 1) набухание клеток эндотелия; 2) агрегация

форменных элементов и повышение вязкости крови; 3) образование тромбов; 4) «краевое

стояние» лейкоцитов у стенки микрососудов и инфильтрация ими сосудистой стенки.

Удаление лейкоцитов из периферической крови в период, предшествующий реперфузии, препятствует формированию феномена невосстановленного кровотока.

Эндогенные механизмы защиты сердца при ишемии и реперфузии

Долгое время господствовало мнение, что клетки сердца абсолютно беззащитны в

отношении ишемического повреждения. Ситуация изменилась в 1986 г., когда

американские физиологи Murray и Jennings в экспериментах на собаках обнаружили так

называемый феномен адаптации к ишемии (ischemic preconditioning). Суть этого

явления сводится к повышению устойчивости миокарда к длительной ишемии в тех

случаях, когда ей предшествовали несколько эпизодов 5-минутной ишемии. Результатом

такого эксперимента явилось существенное повышение эффективности

коронарной реперфузии, которая привела к уменьшению размера очага инфаркта

миокарда и повышению устойчивости сердца к аритмогенному действию ишемии и

реперфузии. Клинические наблюдения подтвердили справедливость экспериментальных

данных. Оказалось, что если инфаркту миокарда предшествовали приступы стенокардии, то эффективность тромболитической терапии значительно повышается. Размеры инфаркта

у таких пациентов были меньше, чем у пациентов с инфарктом миокарда, возникшим

внезапно, без предшествующих ангинозных приступов.

Многочисленные исследования показали, что механизм феномена ишемической

адаптации тесно связан с активацией АТФзависимого К+-канала (К+АТф-канал). Во время

ишемии из нервных окончаний и кардиомиоцитов, находящихся в зоне гипоперфузии,

высвобождаются биологически активные вещества (аденозин, брадикинин, норадреналин, ангиотензин-II, опиоидные пептиды). Каждое из этих соединений стимулирует

протеинкиназу С. Последняя и активирует К+АТф-канал. В результате отмечается

тенденция к нормализации внутри- и внеклеточного баланса ионов. Повышение

активности этого канала объясняется также снижением уровня АТФ (АТФ в норме

подавляет К+АТф-канал).

Существует еще адаптация сердца к ишемии на уровне целого организма. Повышенная

устойчивость миокарда к ишемии формируется при физических тренировках или периодическом

действии на организм гипоксии, холода, кратковременного стресса и любых других

экстремальных воздействий (Ф.З. Меерсон). Иными словами, особенностью подобной адаптации

является развитие ее перекрестных эффектов. Например, при адаптации к холоду одновременно

повышается устойчивость миокарда к ишемии. Однако между ischemic preconditioning и

адаптацией сердца к ишемии на уровне целого организма существуют значительные различия.

Так, кардиопротекторный эффект первого исчезает уже через 1 ч после прекращения последнего

ишемического воздействия, в то время как защитный эффект адаптации к периодическим

стрессорным воздействиям сохраняется в течение нескольких дней. Феномен адаптации к

ишемии формируется в течение 30 мин, тогда как для формирования защитного эффекта

адаптации к стрессу требуется по меньшей мере две недели. Важную роль в формировании

долговременной адаптации играет повышение активности в кардиомиоцитах и эндотелиоцитах

NO-синтазы.

Наряду с описанными механизмами, в процессе эволюции в клетках всех аэробных

организмов сформировалась система противодействия токсическим эффектам свободных

радикалов, образующихся в органах и тканях не только под влиянием реоксигенации, но и