Педиатрия

Пульс частый, слабого наполнения, у младших детей лучше пальпируется над бедренной артерией; АД снижено, в основном за счет систолического АД. Характерно повышение центрального венозного давления до 200–300 мм рт. ст. Дыхание учащенное, затрудненное, по типу диспноэ. Границы сердца расширены, больше вправо. Выражен разлитой сердечный толчок и отмечается эпигастральная пульсация. I-й тон глухой, 2-й – над легочной артерией может быть умеренно акцентирован. Иногда выслушивается трехчленный ритм протодиастолического галопа.

Электрокардиография.

Выявляются признаки острой перегрузки правых отделов сердца: высокий заостренный зубец Р pulmonale в правых отведениях, отклонение ЭОС вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, инверсия сегмента S-T и появление отрицательных глубоких зубцов Т в грудных отведениях от V1–4.

Эхокардиографически отмечается расширение правых полостей сердца, уменьшение фракции выброса, ударного и минутного объемов кровообращения.

Рентгенография.

Правый контур сердца увеличен вправо и вверх, повышено расположение правого атриовазального угла, расширен конус легочной артерии.

По мере нарастания острой правожелудочковой СН увеличивается артериовенозная разница по кислороду, декомпенсация метаболического ацидоза, нарастают признаки печеночной недостаточности, резко снижается диурез и становится тяжелее почечная недостаточность.

При острой правожелудочковой СН отмечается катастрофически быстрое утяжеление симптоматики и возможен летальный исход для больного.

Лечение

Лечение острой правожелудочковой СН должно включать одновременное устранение причин, ее вызвавших (применение агонистов в2-адренорецепторов, эуфиллина и глюкокортикоидов – при бронхиальной астме; гепарина, фибринолитиков и антиагрегантов – при тромбоэмболии легочной артерии; миотропных спазмолитиков и β-адреноблокаторов – при ВПС со стенозом легочной артерии и т. д.).

Лечебные мероприятия направлены:

1. на уменьшение преднагрузки: снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) и венозного притока к правому желудочку;

2. на уменьшение постнагрузки: снижение давления в легочной артерии;

3. на усиление сократимости миокарда;

4. на улучшение метаболических и ионообменных процессов в миокарде.

Уменьшение ОЦК достигается введением быстродействующих петлевых диуретиков – фуросемида, лазикса, урегита в дозе 3–5 мг/кг/сут, с первоначальной дозой введения, равной 50% от суточной.

Для снижения венозного притока к правым отделам сердца (преднагрузка) и давления в малом круге кровообращения применяют периферические венодилататоры: нитроглицерин – по 1–2 капли 1% спиртового раствора под язык; нитропруссид натрия – внутривенно капельно, под контролем гемодинамики, из расчета 0,5–2,5 мкг/кг/мин, при этом АД не должно снижаться ниже 90 мм рт. ст. или более чем на 20% от исходного АД; молсидомин (корватон) – сублингвально по таб. (0,5–1 мг).

Для снижения давления в малом круге кровообращения, улучшения коронарного и почечного кровотока применяют 2,4% раствор эуфиллина по 1 мл/год жизни внутривенно струйно медленно.

Улучшение сократимости миокарда достигается внутривенным струйным введением строфантина или коргликона. Для улучшения метаболических и антиоксидантных процессов в миокарде вводят внутривенно струйно эссенциале, кокарбоксилазу, витамины С и B6; внутривенно капельно – неотон по 1г 1–2 раза в сут.; внутримышечно – витамины Е, В12; внутрь – витамины А и В15, селен, 20% элькар.

Хроническая сердечная недостаточность

Является частым и серьезным осложнением, развивающимся при многих болезнях сердца и других внутренних органов (хронические заболевания лёгких, печени, почек), при этом значительно отягощает их течение и ухудшает прогноз.

ХСН возникает вследствие нарушения функционального состояния сердечной мышцы: в одних случаях преобладает снижение сократимости, в других – нарушение диастолической функции миокарда. Нарушение функции сердца может быть связано с непосредственным поражением миокарда (ревмокардит, кардиомиопатии и др.) или с перегрузкой сердечных камер (пороки сердца, артериальная гипертензия и др.). При некоторых заболеваниях наблюдают сочетание факторов перегрузки и повреждения миокарда, в частности, при ревматических пороках сердца в активной фазе заболевания.

Различают левожелудочковую, правожелудочковую и бивентрикулярную (тотальную) ХСН.

Клиническая картина. Основными клиническими симптомами левожелудочковой сердечной недостаточности являются тахикардия, одышка и застойные хрипы в легких. Этот вид ХСН, как и острой, развивается при болезнях, сопровождающихся поражением или перегрузкой левых отделов сердца, в частности, при кардиомиопатиях, митральных и аортальных пороках, вторичной артериальной гипертензии и др.