Педиатрия

Для купирования симптомов БА у пациента должен быть наготове ингаляционный Р2-агонист короткого действия, частота применения которого не должна превышать 3–4 раза в сутки. В качестве альтернативы можно пользоваться ингаляционными антихолинергическими препаратами, пероральными р2-агонистами короткого действия или теофиллином замедленного высвобождения.

Ступень 4. При тяжелой БА цель лечения заключается в достижении минимальной выраженности симптомов, минимальной потребности в ингаляционных р,-агонистах быстрого действия, наилучшей индивидуальной ПСВ, минимальных суточных (ночь – день) колебаниях ПСВ и минимальных нежелательных реакциях на препараты. Для лечения обычно требуется несколько раз в сутки применять препараты, контролирующие БА.

Основной способ лечения тяжелой БА – это комбинация ин-галяционного ГКС в высоких дозах с ингаляционным бета2-агонистом длительного действия 2 раза в сутки. Иногда лучшего контроля удается добиться при использовании ингаляционных ГКС не 2, а 4 раза в сутки. Это сочетание является предпочти-тельным, хотя вместо ингаляционного р,-агониста длительного действия можно использовать теофиллин замедленного вы-свобождения, антилейкотриеновый препарат или пероральный бета2-агонист длительного действия. Эти препараты также можно сочетать с комбинированной терапией ГКС и р,-агонистом длительного действия. Для снятия бронхообструкции используют ингаляционные бета2-агонисты короткого действия. Если есть необходимость в длительном назначении системных ГКС, то их следует назначать в минимально возможных дозах, лучше всего в виде однократного приема утром.

У больных тяжелой БА, имеющих системные побочные ре-акции на ГКС, можно использовать такие препараты, как ме- тотрексат и циклоспорин А. Эти препараты малоэффективны и обладают нежелательными побочными реакциями, зачастую более тяжелыми, чем у стероидов, поэтому их следует применять только в том случае, если они дают явный эффект.

Течение БА может изменяться, при этом возможны спонтанные и обусловленные терапией колебания степени ее тяжести. Длительная терапия ингаляционными ГКС может уменьшить тяжесть БА. После достижения контроля БА и его поддержания в течение не менее 3 месяцев следует попробовать постепенно уменьшить интенсивность поддерживающей терапии и определить минимальное лечение, необходимое для сохранения контроля. Уменьшать терапию нужно постепенно, снижая дозу ингаляционных ГКС примерно на 25% каждые 3 месяца или отменяя бронхолитик у больных, получающих низкие дозы ингаляционных ГКС. После того как доза ГКС составит менее 400 мкг БДП (или эквивалент), можно осторожно отменить дополнительную терапию. На этапе уменьшения интенсивности терапии рекомендуется наблюдать пациента не реже 1 раза в 3 месяца.

Астматический статус – это тяжелый приступ бронхиальной астмы, при котором неэффективны ингаляционные бета2- адреностимуляторы и кортикостероиды. Астматический статус в 1–3% случаев приводит к смерти, поэтому требует оказания неотложной помощи. Лечение проводится в реанимационном отделении. В течение всего периода неэффективности бронходилататоров регулярно определяют газовый состав ар-териальной крови. Всем больным показан мониторинг ЭКГ. Осуществляется непрерывная подача кислорода с низкой скоростью через носовые канюли или маску для поддержания рО₂, выше 60 мм рт. ст.

Ингаляционные бета2-агонисты короткого действия можно назначать в сочетании с p-адреностимуляторами для приема внутрь, например тербуталином (2,5–5,0 мг внутрь каждые 8 ч), сальбутаиолом (2–4 мг внутрь каждые 8 ч) или орципреналином (10–20 мг внутрь каждые 6 ч).

Метилксантины (аминофиллин и теофиллин) короткого действия сначала назначают в насыщающей дозе, а затем про-водят длительную инфузию в периферическую вену Концен-трацию теофиллина в сыворотке следует определять каждые 12–24 ч. Если нет возможности определить концентрацию препарата в сыворотке, то теофиллин короткого действия не следует назначать больным, постоянно принимающим теофиллин замедленного высвобождения.

Системные ГКС назначают в средних и высоких дозах. Так, доза гидрокортизона для взрослых колеблется от 200 мг внутривенно 4 раза в сутки до 4–6 мг/кг каждые 4–6 ч, доза метилпреднизолона – от 60 мг до 250 мг внутривенно каждые 6 ч. Доза метилпреднизолона для детей составляет 1–2 мг/кг внутривенно каждые 6 ч. Если через 24 ч после начала лечения существенного улучшения не наступает, то дозу удваивают каждые 24 ч до максимально допустимой.

Инфузии жидкости показаны во время приступа брон-хиальной астмы, потому что теряется около 5% общего объема жидкости. Применяют 5% раствор глюкозы и изотонический раствор хлорида натрия. Инфузию жидкости продолжают в течение 6–12 ч, затем по возможности переходят на прием жидкости внутрь. Во избежание перегрузки объемом необходимо следить за количеством введенной жидкости и ее потерями. Особенно осторожно нужно проводить инфузионную терапию при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Антибиотики назначают при вторичной бактериальной инфекции.