Педиатрия

Иммунный ответ на вторжение стрептококка сначала разы-грывается по стандартному сценарию противоинфекционной защиты. Механизмы врожденного иммунитета обеспечивают развитие острого местного воспаления, манифестирующегося отеком и покраснением слизистой и болями в горле. Об активации макрофагов в этот период свидетельствует увеличение концентрации растворимого рецептора TNF и провоспалитель- ных цитокинов – интерлейкинов-1а и -1р, ответственных за появление таких симптомов, как лихорадка недомогание, го-ловная боль, лейкоцитоз. Эти проявления могут быть ярко вы-раженными, так как М-протеин обладает свойствами суперан-тигена, т. е. способен вызывать активацию не специфичных к данному антигену Т- и В-лимфоцитов без предварительного процессинга антигенпредставляющими клетками и без презен-тации этого антигена в комплексе с молекулами главного ком-плекса гистосовместимости класса II. Подтверждением активации Т-лимфоцитов служит обнаруживаемое у больных повышение уровня растворимого рецептора интерлейкина-2. Кроме того, М-протеин предохраняет бактерии от нейтрофильного фагоцитоза, что также смещает баланс в пользу агрессора.

Подключение к обороне механизмов адаптивного иммунитета можно определить по повышению титра антител к стреп- толизину О (CJIO). Это повышение выявляется примерно через неделю от первых клинических проявлений, достигает своего пика через 3–5 недель и спадает через 4–6 месяцев. СЛО – это высокоиммуногенный антиген. Он индуцирует гуморальный иммунный ответ у 80% людей после нелеченного фарингита, вызванного СГА. Адекватное лечение стрептококковой инфекции препаратами пенициллина снижает риск развития острой ревматической лихорадки по меньшей мере в 10 раз, однако полностью не предотвращает ее появления.

Второй этап заболевания – поражение сердца, суставов, со-судов и т. д. Развивается в среднем через 2 недели от начала Юа Зак 440 ~›Qn стрептококкового фарингита. Очевидно, что эти проявления не могут возникнуть при первом контакте со стрептококком – срок слишком короткий для накопления достаточного количества антител, именно поэтому необходимым условием является возникновение острого воспалительного процесса на фоне длительного персистирования СГА в организме (или рецидивы инфекции).

Следует отметить, что стрептококковая инфекция должна быть именно в верхних дыхательных путях. Показано, что хо-лестерин и экстракт из липидов кожи подавляют гемолитическую активность CJIO. Это объясняет, почему импетиго или рожа не приводят к ОРЛ.

Можно было бы предположить, что поражение сердца вы-зывается непосредственно токсинами, выделяемыми СГА. Тем более что в эксперименте на животных установлена способность стрептолизина О при внутривенном введении вызывать миокардиальное повреждение, электрокардиографические из-менения и даже смерть. Но необходимая для прямого повреж-дения концентрация токсина в крови во много раз выше, чем та, которая достигается при стрептококковом фарингите. Вероятно, прямой токсический механизм может играть роль в патогенезе кардита при стрептококковом сепсисе.

Считается, что запуск второго этапа ОРЛ сопряжен с про-дукцией антител к антигенам стрептококка. Доказано, что бак-терионосительство СГА, сопровождающееся выделением его из верхних дыхательных путей, при отсутствии специфических антител, не приводит к развитию ревматизма. С увеличением уровня антител к стрептолизину О (АСЛ-О) увеличивается риск развития ОРЛ при нелеченой стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей. Вероятно, это обусловлено тем, что параллельно с увеличением титра противострептококковых антител нарастает и концентрация антител к собственным ан-тигенам.

Раньше этот параллелизм объясняли наличием феномена «молекулярной мимикрии» – из-за схожести антигенов СГА и сердца, противострептококковые антитела начинают пере-крестно реагировать с Аг миокарда. В настоящее время счита-ется, что аутоиммунные механизмы базируются на свойствах М-белков. Человеческий коллаген IV, главный компонент суб- эндотелиальных базальных мембран, начинает действовать как аутоантиген после формирования комплекса с поверхностными белками стрептококка МЗ и Ml8. Ответственность за формирование этого комплекса несет последовательность из 8 аминокислот, присутствующая в коллагенсвязывающих М-про- теинах. Иммунизация мышей белком МЗ приводит к генерации аутоантител к коллагену IV, подобных тем, которые обна-руживаются в сыворотке пациентов с ОРЛ или РБС. Прямое связывание коллагена со стрептококковым поверхностным ан-тигеном рассматривают как один из ключевых механизмов ин-дукции ОРЛ. Появление антител против коллагенсвязывающих белков СГА сопровождается образованием аутоиммунных ан-тител против коллагена, и на этом фоне возникают клинические проявления ОРЛ.