Педиатрия

Клинические варианты	Клинические проявления		Степень активности	Исход	ФК ХСН по NYHA
	Основные	Дополнительные
Острая ревматическая лихорадка	Артрит	Лихорадка	1 - минимальная	Выздоровление	0
	Хорея	Артралгии	2 - умеренная	Хроническая ревматическая болезнь сердца:	1
	Кардит	Серозиты	3 - высокая	- без порока сердца*	2
Повторная острая ревматическая лихорадка	Кольце-видная эритема	Абдоминальный синдром		- порок сердца**	3
	Ревматические узелки				4

Клиническая картина.

Заболевание чаще встречается у детей школьного возраста, при этом преобладает умеренная и минимальная степень активности воспалительного процесса.

Как правило, первая атака сопровождается высокой температурой тела, явлениями интоксикации. У большинства детей в анамнезе отмечается перенесенная 2–3 недели назад носо-глоточная инфекция (чаще ангина) или скарлатина. Одновременно с повышением температуры тела развиваются явления полиартрита или полиартралгий. У 1/4 части больных при первой атаке ревматизма поражение суставов может отсутствовать.

Полиартрит при ОРЛ имеет доброкачественное течение, однако нередко отмечается сильный болевой синдром и с на-рушение функций суставов в начале болезни (выраженный экссудативный компонент). Поражаются преимущественно крупные и средние суставы. Поражение летучее, мигрирующее – за 1–7 дней охватываются разные суставы. Процесс обычно имеет быстрое обратное развитие при назначении пациенту противовоспалительной терапии.

Поражение сердца, выраженное в той или иной степени, наблюдается у всех больных с OPJI.

Миокардит – самое частое проявление сердечной патологии при острой атаке ревматизма. От степени его выраженности зависит состояние кровообращения. При диффузном миокардите значительно страдает общее состояние больного, появляются бледность кожных покровов, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, может развиться недостаточность кровообращения. Такое течение ревматического миокардита встречается довольно редко. Чаще имеют место умеренные изменения со стороны миокарда: общее состояние пациента незначительно нарушено, выявляются тахикардия (реже брадикардия), приглушение I тона, «мягкий» систолический шум, небольшое расширение левой границы сердца. При УЗИ сердца определяются признаки умеренного снижения сократительной функции миокарда. На ЭКГ – удлинение интервала PQ, признаки нарушения в фазе реполяризации (депрессия сегмента ST, снижение амплитуды зубца Г, особенно в грудных отведениях). Особое диагностическое значение имеет динамика изменений на ЭКГ.

У 70% детей при первой атаке ревматизма уже в периоде острых проявлений в процесс вовлекается эндокард. Эндокардит может быть пристеночным, клапанным и тотальным. Последний сопровождается выраженной интоксикацией, высокой СОЭ (выше 30 мм/ч), выраженными воспалительными сдвигами в общем и биохимическом анализах крови. Для клапанного эндокардита типично появление аускультативного шума дующего характера. Чаще поражается митральный клапан, тогда аускультативно может выслушиваться систолический шум (дующий, с хордальным «писком») в V точке и с эпицентром над верхушкой сердца. При поражении аортального клапана выслушивается диастолический шум над точкой проекции клапана аорты (II межреберье справа у края грудины) и в точке Боткина. Однако не всегда аускультативная картина бывает такой яркой. Примерно у 1/3 пациентов поражение митрального и аортального клапанов обнаруживается только при УЗИ сердца.

Ревматический эндокардит митрального клапана имеет сле-дующие УЗИ-признаки:

1. краевое утолщение, рыхлость, «лохматость» створок клапана;

2. ограничение подвижности утолщенной задней створки;

3. наличие митральной регургитации, степень которой за-висит от тяжести поражения;

4. небольшой концевой провал (2–4 мм) передней или задней створки.

Признаками вальвулита аортального клапана являются:

1. утолщение, рыхлость эхо-сигнала аортальных створок, что хорошо видно в диастоле из парастернальной позиции и в поперечном сечении, чаще выражено утолщение правой коро-нарной створки;

2. аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке);

3. высокочастотное трепетание (флатер) передней митраль-ной створки вследствие аортальной регургитации.

Перикард вовлекается в процесс при первой атаке ревматизма редко (0,5–1%). При этом аускультативно может выслушиваться шум трения перикарда, нарастает увеличение размеров сердца (перкуторно, рентгенологически, по данным УЗИ сердца). Появляются типичные изменения на ЭКГ: снижение вольтажа зубцов желудочкового комплекса, подъем выше изолинии сегмента ST, деформация зубца Т. При перикардите обычно на-растает тяжесть состояния, может развиться недостаточность кровообращения.