Читаем Педиатрия полностью

Педиатрия

Продукция антител к кардиолипину и некоторым миокар- диальным антигенам у больных ОРЛ, по-видимому, является вторичной и начинается уже после возникновения патологиче-ского процесса в сердце. Чем выше деструктивность этого про-цесса, тем больше свободного антигена становится доступным антигенпрезентирующим клеткам и тем выше вероятность за-пуска продукции аутоантител. Роль этих ауто антител в патоге-незе ревматизма неясна, но они могут служить индикаторами тяжести процесса. Так, например, показано, что стойкий высокий уровень антител к кардиолипину у больных с ОРЛ является фактором высокого риска развития клапанной патологии.

Поражение соединительной ткани как при ОРЛ, так и при РБС развивается преимущественно по механизму антителоза- висимой цитотоксичности в сочетании с клеточными реакциями (соответственно, II и IV тип гиперчувствительности по Coombs и Gelf). В области повреждения всегда обнаруживаются Т-лимфоциты. При РБС – клетки, продуцирующие преимущественно TNF-a и lFN-y. Это свидетельствует о том, что основными регуляторами воспалительного процесса при РБС являются Th-1. При ОРЛ в ткани митрального клапана обнаруживаются клетки, продуцирующие интерлейкин-4 – цитокин, основным продуцентом которого являются Th-2.

В исследованиях последних лет продемонстрирована воз-можность участия в патогенезе ОРЛ циркулирующих иммунных комплексов (III тип гиперчувствительности по Coombs и Gell), состоящих из стрептолизина-О и антител к нему. Сывороточная концентрация этих комплексов коррелировала с наличием электрокардиографических изменений (атриовентри- кулярные диссоциации и блокады).

Основным противоречием гипотезе о роли аутоиммунной агрессии в патогенезе ОРЛ является следующий факт: в пода- 10а* -›99 вляющем большинстве случаев при ревматизме поражается митральный клапан, однако известно, что все четыре клапана развиваются из одного и того же эмбрионального клеточного ростка и, следовательно, имеют идентичную антигенную структуру, а потому повреждения должны возникать с равной вероятностью во всех сердечных клапанах.

Воспалительный процесс, развивающийся на втором этапе ОРЛ, характеризуется поражением и дезорганизацией основного вещества соединительной ткани и сосудов микроциркуля- торного русла. Патологический процесс в соединительной ткани последовательно проходит четыре стадии: мукоидного на-бухания, фибриноидных изменений, пролиферативных реакций и, наконец, склероза.

Воспалительная реакция носит неспецифический альтера- тивно-экссудативный характер и приводит к обратимым изме-нениям соединительной ткани в форме мукоидного набухания.

При более глубоком поражении соединительной ткани в ней появляются очаги фибриноидного пропитывания и некроза. Фибриноидные изменения представляют необратимую фазу дезорганизации соединительной ткани.

Пролиферативные реакции сопровождаются образованием гранулем Ашоффа – Талалаева в результате некроза тканей сердца и пролиферации клеток соединительной ткани. Вокруг очагов фибриноидного некроза возникает воспалительная ре-акция пролиферативнош типа в виде специфических ревмати-ческих гранулем Ашоффа – Талалаева. Ревматическая 1рануле- ма состоит из крупных, неправильной формы базофильных клеток, гигантских многоядерных клеток миоцитарного проис-хождения с эозинофильной цитоплазмой, а также лимфоид- ных, плазматических клеток. Гранулемы обычно располагаются в миокарде, эндокарде, периваскулярной соединительной ткани сердца. В синовиальной оболочке суставов и других экс- тракардиальных очагах поражения гранулемы Ашоффа – Тала-лаева, как правило, не выявляются либо их количество незна-чительно. В настоящее время гранулемы возникают довольно редко. Обычно через 4–6 месяцев они склерозируются, но если этот процесс протекал в оболочках сердца – развиваются порок сердца и миокардиосклероз.

В основе поражения нервной системы лежит ревматический васкулит. При хорее изменяются клетки полосатого тела. Поражение кожи и подкожной клетчатки также обусловлено васкулитом и очаговой воспалительной инфильтрацией.