Педиатрия

Иногда (у 7–10% пациентов) на коже появляются элементы кольцевидной (аннулярной) эритемы (‹erythema annulare). Аннулярная эритема представляет собой округлые розовато-красные пятна, бледные в центре, располагающиеся чаще на боковых поверхностях грудной клетки, живота, внутренней поверхности плеч и бедер, шее, спине. Сыпь появляется нередко в самом начале заболевания, держится недолго (поэтому часто пропускается), исчезает бесследно (без пигментации и шелу-шения). Она встречается и при других состояниях (хронический тонзиллит, ОРИ), поэтому диагностическая ценность этого признака невелика, он имеет значение только в сочетании с другими симптомами ревматизма.

Вовлечение нервной системы при ревматизме проявляется в виде малой хореи, менингоэнцефалита, лептоменингита, энцефалопатии, нейроревматизма. У у 12–17% детей, больных ревматизмом наиболее часто встречается малая хорея (хорея Сиденгама). Хорея может быть манифестацией ревматизма и всегда свидетельствует об активности процесса, возможны за-тяжные и стертые формы. Морфологическим субстратом являются васкулит и дистрофические изменения стриопаллидарной системы головного мозга. Хореей обычно болеют дети 5–10 лет с моторной недостаточностью нервной системы, но чаще девочки в пубертатном периоде. Температура, лабораторные данные при отсутствии других проявлений активности ревматизма, как правило, нормальные. Хорее предшествует более длительный латентный период (несколько недель и месяцев). Начальными проявлениями малой хореи могут быть быстрота и порывистость движений, затем появляются подергивания мышц лица, рук. Ребенок гримасничает, становится неловким, предметы падают из рук, изменяются внимание, память, почерк, походка, появляются плаксивость, раздражительность, эмоциональная лабильность, неуживчивость. В тяжелых случаях могут нарушаться речь, акт дыхания, мочеиспускание, дефекация, теряется способность к фиксации взора.

Для малой хореи типична триада симптомов:

1. непроизвольные дистальные размашистые гиперкинезы;

2. мышечная гипотония;

3. расстройство координации движений.

В неврологическом статусе отмечаются повышение сухо-жильных рефлексов, особенно коленных (положительный реф-лекс Гордона), симптом Черни (западение передней стенки жи-вота во время вдоха), неустойчивость в позе Ромберга (простой и усложненной), отрицательны пальценосовая, пяточно-коленная пробы, положительные симптомы «дряблых плеч», глаз и языка Филатова (больной не может долго держать глаза плотно зажмуренными, отмечается подергивание высунутого языка) и др. Слабые гиперкинезы можно выявить у ребенка, лежащего на спине с закрытыми глазами, с вытянутыми верхними и нижними конечностями в течение 1 мин, а также в процессе самостоятельного одевания, раздевания и складывания снятой одежды. Иногда гиперкинезы ограничиваются одной половиной тела (гемихорея). Гиперкинезы усиливаются при волнении, ослабевают во время сна вплоть до полного прекращения. При паралитической («мягкой») хорее (chorea mole -хорея без хореи) из-за выраженной мышечной гипотонии гиперкинезы могут отсутствовать.

Обратное развитие симптомов малой хореи обычно наступает через 1,5–3 месяца. Малая хорея может сочетаться с поражением сердца. Хорея рецидивирует, и на ее фоне часто формируется порок сердца. Вместе с тем хореические явления проходят бесследно, но может длительно сохраняться астенический синдром. Наследственность детей с хореей значительно чаще отягощена нервно-психическими заболеваниями, чем детей с другими проявлениями ревматизма.

В последние годы редко можно увидеть ревматические узелки, преимущественно у детей с хронической ревматической болезнью сердца. Узелки представляют собой округлые плотные, единичные или множественные, безболезненные образования размером 2–8 мм, располагающиеся в области сухожилий, апоневрозов, сохраняющиеся от нескольких дней до нескольких месяцев. Это не ранний признак заболевания, иногда он встречается при другой патологии (ревматоидный артрит, красная волчанка, вирусный гепатит) и не может считаться основным диагностическим критерием ревматизма.

Иногда ревматизм начинается с абдоминального синдрома. Бурное начало, высокая лихорадка, боли в животе, изменения воспалительного характера в анализах крови дают основания госпитализировать больного в хирургическое отделение. Абдо-минальный синдром является результатом остро возникшего серозного воспаления брюшины (васкулит) с последующим асептическим экссудативным перитонитом. Реже он обусловлен иррадиацией болей с органов грудной полости (плеврит, перикардит) или связан с растяжением капсулы печени (ревматический гепатит, застойная печень). Абдоминальный синдром бесследно проходит в течение нескольких часов или дней на фоне антиревматической терапии.

Другой редкой формой ревматического полисерозита является плеврит (сухой и экссудативный). Плеврит часто сочетается с перикардитом, обычно нетяжелый и быстро проходит при лечении. Такую же положительную динамику претерпевает и ревматическая пневмония, интерстициальная по характеру.